Plano de saúde negou Herceptin (trastuzumab): entenda seus direitos
Entenda os seus direitos e o que fazer diante de uma negativa de custeio.
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O Herceptin (trastuzumab) é um anticorpo monoclonal que revolucionou o tratamento do câncer de mama HER2-positivo, aumentando significativamente as taxas de cura e prolongando a sobrevida em casos avançados.
Mesmo sendo o tratamento padrão ouro estabelecido mundialmente, pacientes frequentemente enfrentam negativas de cobertura. As operadoras alegam que o medicamento não está previsto no rol da ANS para uso domiciliar, que existem alternativas mais baratas (biossimilares), que o custo é elevado ou inventam outros obstáculos burocráticos.
O custo do Herceptin pode ultrapassar dez mil reais por aplicação. A negativa de cobertura, quando há prescrição médica fundamentada para tratamento de câncer de mama HER2-positivo, é abusiva e ilegal. O direito à vida não pode ser limitado por questões administrativas ou econômicas.
O que é o Herceptin (Trastuzumab) e para que serve?
O Herceptin, de acordo com a bula, é um anticorpo monoclonal humanizado cujo princípio ativo é o trastuzumab. Trata-se de uma terapia-alvo que atinge seletivamente o domínio extracelular da proteína HER2 (receptor 2 do fator de crescimento epidérmico humano).
Principais indicações do Herceptin:
1. Câncer de mama HER2-positivo:
O Herceptin é indicado para o tratamento de câncer de mama HER2-positivo em todos os estágios da doença. No tratamento neoadjuvante (antes da cirurgia), o Herceptin em combinação com quimioterapia aumenta significativamente as taxas de resposta patológica completa, ou seja, a eliminação completa do tumor antes da cirurgia.
No tratamento adjuvante (após a cirurgia), o Herceptin reduz drasticamente o risco de recidiva do câncer e aumenta as taxas de cura.
2. Câncer gástrico HER2-positivo:
O Herceptin também é indicado para tratamento de câncer gástrico ou da junção gastroesofágica HER2-positivo metastático, em combinação com quimioterapia, sendo o primeiro tratamento-alvo aprovado para essa indicação.
Importante lembrar: o medicamento é aprovado pela ANVISA, pela FDA (Estados Unidos), pela EMA (Europa) e por agências regulatórias de dezenas de países.
Por que os planos de saúde negam o Herceptin (Trastuzumab)?
As operadoras de planos de saúde frequentemente negam a cobertura do Herceptin invocando argumentos que configuram tentativa de reduzir custos em detrimento do direito à saúde e à vida de pacientes oncológicos.
“Medicamento fora do Rol da ANS”: Operadoras utilizam o Rol da ANS para negar o custeio do tratamento com o Herceptin, entretanto, o rol atualmente é entendido como uma “referência mínima” e não pode limitar o melhor tratamento ao paciente, quando houver indicação médica detalhada.
• “Medicamento de uso domiciliar”: As operadoras dos Planos negam o medicamento alegando o uso domiciliar. Entretanto, essa justificativa não é válida ou suficiente. O Superior Tribunal de Justiça possui o entedimento de que medicamentos oncológicos, mesmo de uso domiciliar, devem ser fornecidos, obrigatoriamente.
• “Existência de alternativas mais baratas”: O Plano não pode barrar ou negar um medicamento por critérios burocráticos ou administrativos, impondo terapia mais barata. Essa negativa é considerada abusiva.
O plano de saúde deve custear o Herceptin?
Sim, o plano de saúde deve custear o medicamento Herceptin (trastuzumab) ou seus biossimilares quando há prescrição médica fundamentada para tratamento de câncer de mama HER2-positivo ou câncer gástrico HER2-positivo.
• A justificativa de que o medicamento não está no Rol da ANS é suficiente para negar o custeio?
Não. O Herceptin (trastuzumab) é um medicamento oncológico de administração hospitalar/ambulatorial supervisionada, e a Lei 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde) estabelece cobertura obrigatória para tratamentos oncológicos.
Vale lembrar que o Rol da ANS é uma referência mínima e não pode limitar o melhor tratamento ao paciente quando houver indicação médica específica. Medicamentos aprovados pela ANVISA com evidência científica e prescrição médica têm cobertura obrigatória, como é o caso do Herceptin.
Ou seja, quando indicado o uso do Herceptin por médico oncologista, com justificativa técnica adequada baseada em diretrizes oncológicas e evidências científicas robustas, o medicamento deve ser custeado pelo plano de saúde. A negativa injustificada configura prática abusiva e viola o Código de Defesa do Consumidor, a Lei dos Planos de Saúde e o direito constitucional à vida.
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O médico é quem deve determinar o melhor tratamento ao paciente, e não o Plano.
A prescrição do médico assistente, ou seja, aquele que acompanha o paciente e suas necessidades é considerada “soberana” em relação a opinião da Junta Médica e do Plano de Saúde, segundo o Superior Tribunal de Justiça. Vejamos:
“O STJ possui entendimento de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. (…)” Trecho extraído do AgInt no REsp 1453763/ES, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA (DJe 15/06/2020).
