Plano de Saúde negou Imunoterapia? Saiba o que fazer
Entenda os motivos mais comuns de negativa, o que diz a legislação e as providências para garantir o tratamento.
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A imunoterapia é um dos tratamentos mais discutidos entre pacientes e operadoras de planos de saúde, especialmente nos casos oncológicos. Por se tratar de um tratamento de alto custo, é comum que a operadora questione a cobertura, demore para autorizar ou negue expressamente o procedimento. Entenda o que considerar diante dessa situação.
Entenda: A negativa do Plano deve ser analisada de forma individual, considerando o tipo de imunoterapia prescrita, a doença tratada, a indicação clínica e o fundamento apresentado pela operadora. Para o tratamento oncológico a negativa pode ser considerada abusiva.
O que é a imunoterapia e por que os planos costumam negá-la?
A imunoterapia é uma modalidade de tratamento que atua estimulando ou modulando o sistema imunológico do paciente. É utilizada principalmente, mas não exclusivamente, no tratamento de determinados tipos de câncer.
Por se tratar, em geral, de um tratamento de alto custo e de indicação técnica específica, é comum que as operadoras questionem a cobertura, alegando diferentes fundamentos administrativos ou contratuais.
Por isso, antes de qualquer providência, é fundamental identificar exatamente qual foi o motivo apresentado pelo plano para a negativa. Especialmente nos casos do tratamento do câncer, em que há urgência, a negativa dos Planos é considerada abusiva e pode ser revertida judicialmente.
Quais são as justificativas mais comuns para a negativa?
Entre as justificativas que costumam ser apresentadas pelas operadoras estão:
• ausência de previsão no Rol da ANS;
• alegação de que se trata de tratamento experimental ou off-label;
• ausência de Diretriz de Utilização (DUT) para o caso específico;
• indicação clínica diferente daquela prevista nas normas internas da operadora;
• carência contratual;
• alegação de doença ou lesão preexistente.
Cada uma dessas justificativas exige uma análise própria, entretanto, tratamentos e atendimentos considerados de urgência possuem carência reduzida de apenas 24 horas, ou seja, o tratamento deve ser fornecido pelos Planos nesses casos.
O que o Rol da ANS prevê sobre a imunoterapia?
É importante esclarecer que o Rol da ANS é uma lista de referência mínima, que dispõe as coberturas obrigatórias pelos Planos de Saúde. Seu caráter é exemplificativo e não pode limitar o melhor tratamento ao paciente. Tratamentos e medicamentos fora do Rol ainda podem ser cobertos pelos Planos de Saúde.
O rol não trata a imunoterapia de forma única e genérica. Existem diferentes previsões conforme o tipo de imunoterapia e a doença tratada.
O item 65 do Rol prevê a cobertura obrigatória de terapia imunobiológica endovenosa, intramuscular ou subcutânea, com Diretriz de Utilização (DUT), para diversas doenças autoimunes e inflamatórias, como artrite reumatoide, artrite idiopática juvenil, espondiloartrite axial, artrite psoriásica, psoríase, doença de Crohn, colite ulcerativa, hidradenite supurativa, asma eosinofílica grave, entre outras.
Já no campo oncológico, o Rol prevê, no item 64, a cobertura obrigatória de diversas substâncias para terapia antineoplásica oral, com indicações específicas por tipo de câncer.
Além disso, o item 146 do Rol estabelece a cobertura obrigatória do exame de detecção de PD-L1 por técnicas imunoistoquímicas, para diagnóstico de elegibilidade de pacientes cuja bula do medicamento determine a presença de expressão de PD-1 ou PD-L1 para o início do tratamento. Esse exame está diretamente relacionado à indicação de imunoterapia oncológica com inibidores de checkpoint.
Portanto, não é correto afirmar genericamente que “a imunoterapia não está no Rol da ANS”.
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Opinião médica x Plano de Saúde
Diante da indicação de um tratamento (como a imunoterapia) ou um medicamento e a negativa de cobertura do Plano de Saúde, por discordância da Junta médica ou a imposição de critérios administrativos, surge a questão “qual opinião deve prevalecer?”.
O Superior Tribunal de Justiça (STJ) possui entendimento consolidado a respeito do tema, em que afirma que a prescrição do médico assistente, ou seja, aquele que acompanha o paciente e suas necessidades é considerada “soberana” em relação a opinião da Junta Médica, ou de critérios administrativos do Plano de Saúde. Vejamos:
“O STJ possui entendimento de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. (…)” Trecho extraído do AgInt no REsp 1453763/ES, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA (DJe 15/06/2020).
Isso quer dizer que, por conhecer detalhes do paciente e do seu estado de saúde, o médico é o mais indicado para escolher o tratamento adequado, não podendo o Plano de Saúde e determinar ou impor um tratamento com base nos custos ou em outros critérios administrativos.
E se a imunoterapia for urgente?
Esse é um ponto central. A Lei nº 9.656/98, em seu art. 35-C prevê cobertura obrigatória nos casos de urgência e emergência, com atendimento imediato.
Se o médico assistente indicar que o início do tratamento não pode ser postergado, sob risco de agravamento da condição clínica, a situação não deve ser tratada como uma solicitação administrativa comum.
A documentação médica esclarecer a urgência, dessa forma, diante da negativa do Plano de Saúde, é possível um pedido liminar na Justiça para que o tratamento seja custeado imediatamente, garantindo os direitos do paciente.
O que fazer quando o plano negar o tratamento:
1. Solicite a negativa por escrito:
Quando o plano nega, substitui ou limita o tratamento prescrito, exija documento formal explicando os motivos técnicos da divergência, conforme a Resolução Normativa 566/2022 da ANS.
2. Junte os laudos e documentos médicos que informam a necessidade e urgência do tratamento:
Obtenha um relatório detalhado explicando por que aquele tratamento específico, e não outro, é o mais adequado para o seu caso, com referência a exames, histórico clínico e, quando aplicável, literatura científica que sustente a escolha.
3. Busque orientação jurídica especializada:
Um advogado especializado em Direito à Saúde conhece a jurisprudência consolidada do STJ e dos tribunais sobre os direitos dos pacientes, autonomia médica e legislação específica. Em casos urgentes, uma medida liminar pode garantir o acesso ao tratamento de forma imediata.
Conclusão:
A imunoterapia, especialmente nos casos de doenças graves e autoimunes deve ser custeada pelo Plano de Saúde, especialmente nos casos em que o tratamento estiver presente no Rol da ANS. A opinião do médico que acompanha o paciente é autônoma e deve prevalecer diante de critérios administrativos impostos pelo Plano.
Diante de uma negativa abusiva de custeio do Plano, o indicado é buscar auxílio jurídico especializado. Um escritório especializado conhece a legislação específica, a jurisprudência atualizada e está apto para garantir o direito do paciente judicialmente.
Sofia Ribeiro
Autora - OAB: 71615-DF
