Plano de Saúde negou radioterapia IMRT: Entenda seus direitos
Entenda os seus direitos e o que fazer diante de uma negativa de custeio.
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A Radioterapia de Intensidade Modulada (IMRT) é uma técnica avançada de radioterapia que revolucionou o tratamento do câncer ao permitir direcionar radiação com precisão milimétrica ao tumor, preservando tecidos e órgãos saudáveis ao redor.
Mesmo estando prevista no Rol da ANS para determinadas localizações, pacientes oncológicos frequentemente enfrentam negativas de cobertura. As operadoras alegam a ausência no rol para aquela localização específica do tumor, que a técnica convencional seria suficiente, ou que o custo é elevado. Entretanto, a negativa de cobertura, quando há indicação médica fundamentada e evidência científica de benefício superior, é abusiva e ilegal. O direito ao melhor tratamento disponível não pode ser limitado por questões administrativas ou econômicas.
O que é a Radioterapia IMRT e para que serve?
A Radioterapia de Intensidade Modulada (IMRT – Intensity Modulated Radiation Therapy) é uma técnica avançada de radioterapia que utiliza aceleradores lineares equipados com colimadores multilâminas computadorizados para modular a intensidade dos feixes de radiação.
• Como a IMRT funciona:
Diferentemente da radioterapia convencional, que entrega doses uniformes de radiação em blocos, a IMRT permite que múltiplos feixes de radiação sejam moldados com precisão tridimensional ao formato exato do tumor. O planejamento computadorizado avançado calcula a intensidade ideal de cada feixe para maximizar a dose no tumor e minimizar a exposição de órgãos e tecidos saudáveis adjacentes.
Vantagens da IMRT sobre a radioterapia convencional:
A IMRT permite administrar doses mais elevadas de radiação diretamente no tumor, aumentando as chances de controle da doença e cura. Ao mesmo tempo, reduz drasticamente a exposição de órgãos saudáveis adjacentes, diminuindo toxicidades agudas e crônicas significativamente.
O plano de saúde deve custear a IMRT?
Sim, o plano de saúde deve custear a Radioterapia IMRT quando há prescrição médica fundamentada demonstrando indicação e benefício superior para o paciente oncológico.
• A IMRT está no Rol da ANS?
Sim, a IMRT consta no Rol de Procedimentos da ANS para as seguintes localizações:
• Região de cabeça e pescoço (inclui tumores cranianos, oculares, orbitários e todos os constituintes da região) – desde 2014;
• Neoplasias primárias de próstata – desde maio de 2024;
• Neoplasias torácicas: câncer de pulmão, mediastino e esôfago – desde 2023;
• Câncer de canal anal – desde setembro de 2025.
Para essas localizações, a cobertura da IMRT é OBRIGATÓRIA quando há prescrição médica adequada.
• E para outras localizações não previstas especificamente no Rol?
Para outras localizações tumorais (como tumores cerebrais, ginecológicos, retais, pancreáticos, sarcomas, tumores pediátricos, entre outros), a cobertura da IMRT também é obrigatória quando demonstrado benefício superior, conforme os seguintes fundamentos:
O Rol da ANS é apenas uma referência mínima e não pode limitar o melhor tratamento ao paciente, a Lei 14.454/2022 estabelece cobertura obrigatória de procedimentos não previstos no rol quando há demonstração clara de benefício ou recomendação por agências internacionais de HTA.
A IMRT é recomendada por sociedades médicas internacionais como NCCN (National Comprehensive Cancer Network) , ASTRO (American Society for Radiation Oncology), entre outras.
E ainda, a Lei 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde) estabelece que quando houver cobertura para a doença (câncer) implica cobertura do melhor tratamento disponível.
• “Radioterapia 3D seria suficiente”: isso justifica a negativa da IMRT?
Não. A decisão sobre a técnica de radioterapia é prerrogativa exclusiva do radiooncologista, baseada em critérios clínicos rigorosos. Quando o médico prescreve IMRT fundamentando tecnicamente a necessidade e o benefício superior, a operadora não pode sobrepor seu julgamento econômico ao julgamento clínico do especialista.
Requisitos para garantir a cobertura:
• Prescrição médica fundamentada do radiooncologista;
• Relatório detalhando diagnóstico, localização e estadiamento tumoral;
• Justificativa técnica específica para indicação da IMRT;
• Demonstração de proximidade de órgãos críticos ou estruturas sensíveis à radiação;
• Quando aplicável: evidências científicas demonstrando benefício superior da IMRT para aquela localização;
• Planejamento radioterápico demonstrando a necessidade da técnica.
Ou seja, para localizações previstas no Rol (cabeça/pescoço, próstata, tórax, canal anal), a cobertura deve ser automática com prescrição adequada. Para outras localizações, a cobertura é obrigatória quando há prescrição fundamentada demonstrando benefício superior. A negativa configura prática abusiva.
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O médico é quem deve determinar o melhor tratamento ao paciente, e não o Plano.
A prescrição do médico assistente, ou seja, aquele que acompanha o paciente e suas necessidades é considerada “soberana” em relação a opinião da Junta Médica e do Plano de Saúde, segundo o Superior Tribunal de Justiça. Vejamos:
“O STJ possui entendimento de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. (…)” Trecho extraído do AgInt no REsp 1453763/ES, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA (DJe 15/06/2020).
