Seu Plano de Saúde negou um tratamento? Saiba como agir imediatamente
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O Plano de saúde pode simplesmente negar um tratamento?
Não necessariamente. A existência de uma negativa não significa, por si só, que ela seja legal. É preciso analisar o que foi negado, por qual motivo, qual é a indicação médica, qual a cobertura contratada, a regulamentação aplicável e as circunstâncias clínicas do paciente.
Um plano pode, por exemplo, apresentar como justificativa:
• ausência do procedimento no Rol da ANS;
• ausência de cobertura contratual;
• carência;
• doença preexistente;
• falta de indicação prevista em diretriz;
• utilização de determinado material ou medicamento;
• alegação de tratamento experimental.
Cada uma dessas situações exige uma análise própria. Por isso, não é recomendável concluir imediatamente que toda negativa é abusiva, mas também não se deve presumir que a justificativa apresentada pela operadora encerra a questão.
1. Peça a negativa por escrito
Essa deve ser uma das primeiras providências. Se o plano informar que não irá autorizar o tratamento, solicite que a negativa seja formalizada, com a indicação clara do motivo.
Isso é importante porque uma conversa telefônica na qual o atendente simplesmente afirma que “o plano não cobre” não fornece, necessariamente, elementos suficientes para compreender a razão da recusa. A documentação da negativa pode ser fundamental tanto para uma reclamação administrativa quanto para eventual ação judicial.
Dica prática: se a negativa foi apresentada por telefone, anote o protocolo, data, horário e, se possível, solicite o documento ou registro formal da recusa.
2. Guarde o número do protocolo
Não descarte os protocolos de atendimento. Eles ajudam a demonstrar quando o pedido foi realizado, qual serviço foi solicitado, quando ocorreu a negativa, quais informações foram fornecidas pela operadora e quais providências foram ou não tomadas.
Também é recomendável guardar protocolos anteriores relacionados ao mesmo tratamento.
Em eventual discussão administrativa ou judicial, essa sequência de atendimentos pode ajudar a reconstruir o que aconteceu.
3. Peça ao médico um relatório detalhado
O relatório médico pode ser uma das principais provas em uma discussão envolvendo negativa de cobertura. Não basta, em muitos casos, apenas apresentar uma receita.
É importante que o médico explique, conforme as particularidades do paciente, como diagnóstico, quadro clínico, tratamento indicado, finalidade do tratamento, justificativa da escolha terapêutica, riscos da não realização e consequências de eventual atraso.
Descubra se o caso é urgente ou emergencial. Esse ponto pode mudar completamente a estratégia. Converse para o médico deixar claro a urgência ou emergência, quando existentes, alternativas consideradas, quando relevantes.
Se o médico indicar que o paciente precisa realizar determinado procedimento imediatamente ou que a demora pode provocar agravamento relevante do quadro, essa informação deve ser devidamente documentada.
Quanto mais clara estiver a necessidade médica, mais fácil será compreender a situação sob o ponto de vista técnico e jurídico.
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4. Não espere dias se o tratamento não puder esperar
Esse talvez seja o ponto mais importante deste artigo.
Existe uma diferença enorme entre: “O plano negou uma cirurgia que será realizada daqui a dois meses.” e “o plano negou um tratamento que o médico afirma precisar ser iniciado imediatamente.”
No segundo cenário, esperar indefinidamente por uma resposta administrativa pode não ser uma opção segura.
A necessidade de agir rapidamente pode justificar a avaliação de medidas judiciais de urgência. Quando presentes os requisitos legais, pode ser formulado um pedido de tutela de urgência para que a operadora seja obrigada a autorizar ou custear o tratamento.
5. E se o tratamento não estiver no Rol da ANS?
Essa é uma das justificativas mais comuns utilizadas pelas operadoras. Mas dizer simplesmente que determinado tratamento “não está no Rol” não encerra necessariamente a discussão.
A Lei nº 14.454/2022 estabeleceu critérios para permitir a cobertura de exames e tratamentos que não estejam previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde. Portanto, a análise deve considerar os critérios legais e as características concretas do tratamento prescrito.
O Rol da ANS é extremamente relevante, mas sua ausência não deve ser tratada de forma isolada, sem verificar a legislação aplicável ao caso.
6. E se o plano negar um medicamento, material ou equipamento?
A negativa não precisa envolver necessariamente uma cirurgia inteira.
Também é possível haver recusa de medicamento, material cirúrgico, prótese, órtese, terapia, exame ou um procedimento específico.
Isso acontece, por exemplo, quando o plano autoriza uma cirurgia, mas recusa determinado material indicado pelo médico como necessário para sua realização. Nessas situações, é importante analisar se o item negado é realmente indispensável ao tratamento e qual foi a justificativa utilizada pela operadora.
Em situações urgentes, dependendo do caso, a discussão pode inclusive envolver posteriormente o reembolso de valores que o paciente precisou desembolsar para viabilizar o tratamento.
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7. Quando é possível entrar com uma ação judicial?
Não existe uma regra segundo a qual toda negativa deve necessariamente ser levada à Justiça.
Porém, a ação judicial pode ser uma alternativa quando: a negativa parece indevida, o tratamento é necessário, a operadora não resolve administrativamente, existe urgência, há risco de agravamento do quadro, o paciente precisa iniciar rapidamente o tratamento, a operadora mantém uma recusa mesmo diante da documentação médica.
Em situações urgentes, pode ser formulado pedido de tutela de urgência, buscando uma decisão judicial antes do término do processo.
8. O que levar ao advogado em caso de negativa?
Se você precisar buscar orientação jurídica, quanto mais completa estiver a documentação, melhor. Separe:
Documentos pessoais: RG, CPF e comprovante de residência.
Documentos do plano: carteirinha, contrato, se disponível e comprovantes de pagamento das mensalidades.
Documentação médica: relatório médico, prescrição, exames, laudos, pedido do procedimento e justificativa de urgência, quando houver.
Documentação da negativa: negativa formal, protocolos, e-mails, mensagens, prints, gravações ou outros registros disponíveis.
Se houve pagamento particular: notas fiscais, recibos, comprovantes de transferência, comprovantes de PIX, contratos e termos de confissão de dívida.
Conclusão
Receber uma negativa do plano de saúde não significa que o paciente deve simplesmente aceitar a decisão.
As primeiras providências são importantes: peça a negativa por escrito, guarde o protocolo, reúna a documentação médica e verifique a urgência do tratamento. Se a operadora não resolver o problema, o beneficiário poderá avaliar uma reclamação perante a ANS e, conforme as circunstâncias, buscar orientação jurídica para verificar a possibilidade de uma medida judicial.
Em situações urgentes, a rapidez é especialmente importante. O objetivo não é apenas discutir uma questão contratual, mas garantir que o paciente tenha acesso ao tratamento de que necessita.
Bianca Ribeiro
Autora - OAB: 71581 - DF
