Plano de Saúde Negou Stelara (Ustequinumabe)?
Entenda os seus direitos e o que fazer diante de uma negativa de custeio.
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O diagnóstico de psoríase moderada a grave, doença de Crohn ou retocolite ulcerativa representa um desafio imenso para qualquer pessoa. Essas são doenças inflamatórias crônicas, autoimunes e progressivas que comprometem drasticamente a qualidade de vida dos pacientes.
Quando o médico especialista prescreve o Stelara (Ustequinumabe) como tratamento necessário para controlar essas doenças, a expectativa do paciente é de finalmente obter alívio dos sintomas debilitantes e evitar a progressão da doença. No entanto, beneficiários de planos de saúde enfrentam a negativa de cobertura do medicamento. Neste artigo, iremos abordar a obrigatoriedade do Plano em custear o medicamento, quando houver a indicação médica detalhada.
O que é o Stelara (Ustequinumabe) e para que serve?
O Stelara é um medicamento biológico cujo princípio ativo é o ustequinumabe, um anticorpo monoclonal totalmente humanizado que atua bloqueando as interleucinas IL-12 e IL-23, proteínas do sistema imunológico responsáveis por processos inflamatórios crônicos. Ao inibir essas proteínas, o Stelara reduz a inflamação, controla os sintomas e retarda a progressão de doenças autoimunes graves.
Principais indicações do Stelara, de acordo com a bula:
Psoríase em placas moderada a grave: A psoríase é uma doença autoimune crônica caracterizada por lesões cutâneas inflamatórias, placas espessas com descamação intensa, coceira severa, dor e comprometimento estético significativo. O Stelara é indicado quando tratamentos convencionais não foram eficazes ou são contraindicados.
Artrite psoriásica: A artrite psoriásica é uma doença inflamatória crônica que afeta as articulações de pacientes com psoríase, causando dor intensa, rigidez, inchaço e limitação progressiva dos movimentos. O Stelara atua controlando a inflamação articular e preservando a função das articulações.
Doença de Crohn: A doença de Crohn é uma doença inflamatória intestinal crônica que pode afetar qualquer parte do trato gastrointestinal. O Stelara é indicado para pacientes com doença moderada a grave que não responderam adequadamente a tratamentos convencionais.
Retocolite ulcerativa: A retocolite ulcerativa é uma doença inflamatória intestinal crônica que afeta o cólon e o reto, causando inflamação contínua da mucosa intestinal. Os sintomas incluem diarreia com sangue, dor abdominal, urgência evacuatória, tenesmo (sensação de evacuação incompleta), perda de peso e anemia. O Stelara é indicado quando há falha ou intolerância a tratamentos prévios.
O Stelara não é um tratamento opcional ou de conforto. Trata-se de medicamento essencial para controlar doenças autoimunes graves.
Por que os planos de saúde negam o Stelara?
As operadoras de planos de saúde frequentemente negam a cobertura do Stelara invocando argumentos que, embora possam parecer técnicos, na maioria das vezes configuram tentativa de reduzir custos em detrimento do direito à saúde dos beneficiários.
• “Medicamento não está no Rol da ANS”: Atualmente o medicamento Stelara (ustequinumabe) está presente no Rol apenas para algumas indicações médicas, com as devidas diretrizes de uso. Entretanto, essa justificativa ignora a natureza exemplificativa do rol da ANS e desconsidera que medicamentos aprovados pela ANVISA e prescritos por médicos especialistas devem ser cobertos quando essenciais para a saúde do paciente.
• “Existência de alternativas terapêuticas mais baratas disponíveis”: A operadora alega que existem outros medicamentos imunobiológicos, imunossupressores convencionais ou corticosteroides que custam menos e que, portanto, o Stelara não seria necessário. Essa postura é juridicamente frágil porque transfere ao plano de saúde uma decisão que compete exclusivamente ao médico especialista.
Ambas as justificativas não se sustentam judicialmente e uma negativa abusiva de fornecimento pode ser revertida judicialmente.
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O Plano de Saúde deve custear o Stelara® (Ustequinumabe)?
Sim, de acordo com a Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98), o medicamento deve ser custeado sempre que houver prescrição médica fundamentada.
O Stelara foi incluído no Rol da ANS em 2024, o que significa que os Planos de Saúde são obrigados a fornecê-lo para tratamentos que estejam de acordo com a indicação médica recomendada na lista. Mesmo para indicações médicas que não constam na lista da ANS, é possível buscar judicialmente a cobertura do Plano, pois o Rol é apenas uma “referência” e não pode limitar o melhor tratamento ao paciente.
O medicamento possui Registro na Anvisa:
E ainda, de acordo com a “Lei dos Planos de Saúde” toda a medicação que possua registo na ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) deve ser custeada pelo Plano, quando receitada pelo Médico. O Selara possuí o registro e tem sua eficácia comprovada, desta forma não pode ser chamado de “experimental”. E deve ser custeado pelo Plano de Saúde.
O médico é quem deve determinar o melhor tratamento ao paciente, e não o Plano.
A prescrição do médico assistente, ou seja, aquele que acompanha o paciente e suas necessidades é considerada “soberana” em relação a opinião da Junta Médica e do Plano de Saúde, segundo o Superior Tribunal de Justiça. Vejamos:
“O STJ possui entendimento de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. (…)” Trecho extraído do AgInt no REsp 1453763/ES, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA (DJe 15/06/2020).
