O Plano de Saúde Negou um Medicamento de Alto Custo?
Conheça os seus direitos e o que fazer diante de uma negativa de fornecimento.
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Infelizmente, em situações de necessidade, muitos pacientes lidam com a negativa de custeio do Plano de saúde de medicamentos de alto custo, mesmo quando há prescrição médica clara e comprovada da necessidade do tratamento.
As justificativas mais comuns incluem alegações de que o remédio “não está no rol da ANS”, é “experimental” ou “para uso domiciliar”. Porém, em muitos desses casos, a negativa é abusiva e pode ser revertida judicialmente, garantindo o direito do paciente à saúde e ao tratamento adequado.
Medicamentos de Alto Custo: o que são e por que são negados?
“Medicamento de alto custo” é definido como um medicamento cujo preço é significativamente mais elevado do que a média dos medicamentos disponíveis no mercado. Todo medicamento que não está disponível em simples farmácias ou que dependem de receita especial para sua obtenção.
Exigem investimento elevado do paciente, e muitas vezes é inviável sem apoio do Estado ou da operadora do Plano de saúde. São comuns em casos de:
• Doenças raras ou autoimunes;
• Câncer;
• Fibrose pulmonar;
• Esclerose múltipla;
• Doenças reumatológicas;
• Transtornos neurológicos graves.
Apesar da urgência e da prescrição médica, esses medicamentos muitas vezes são negados por burocracia, falta de previsão em listas oficiais (como a RENAME ou o rol da ANS), ou por exclusões contratuais abusivas.
Medicamentos de Alto Custo devem ser cobertos pelo Plano de Saúde?
Em regra, todo medicamento indicado para o tratamento pelo médico que acompanha o paciente, quando registrado na ANVISA, deve ser fornecido tanto pelo Plano de Saúde particular, quanto pelo SUS.
Os contratos de Plano de Saúde são regulados pela Lei Nº 9.656, de 3 de Junho de 1998, que obriga a cobertura de qualquer doença listada na CID (Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde). Além do paciente estar protegido pelo Código de Defesa do Consumidor (CDC), os medicamentos que estão presentes no Rol da ANS, devem ser custeados pelo Plano de Saúde.
Desta forma, se a doença está prevista na CID, e o medicamento está presente no Rol da ANS, este deve ser fornecido pelo Plano de Saúde. A negativa seria abusiva e ilegal.
A Justiça entende que o Plano deve custear o medicamento indicado pelo médico que acompanha o paciente:
O médico assistente é o mais capacitado para estabelecer o tratamento adequado ao caso do paciente, pois é este quem o acompanha de perto, conhece suas necessidades e limitações, e a melhor solução para sua melhora.
“O STJ possui entendimento de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. (…)” Trecho extraído do AgInt no REsp 1453763/ES, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA (DJe 15/06/2020)
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Recebeu uma Negativa do seu Plano de Saúde?
Infelizmente não é raro que os Planos de Saúde neguem o custeio de medicamentos de alto custo ou não, ou até mesmo medicamentos essenciais para o tratamento de uma doença grave. Essa negativa, muitas das vezes, pode ser abusiva.
Por isso, se você recebeu uma negativa do seu Plano, fique atento aos detalhes importantes:
1. Reúna toda a documentação, exames e laudos médicos que indiquem a necessidade do uso do medicamento indicado pelo seu médico assistente.
2. Obtenha a Negativa por escrito. Segundo as regulamentações da ANS, o Plano é obrigado a fornecer a negativa por escrito, com a devida justificativa, assim como o SUS também deve fornecer a negativa administrativa.
3. Por fim, procure um advogado especialista em Direito da Saúde. O advogado especializado é o mais indicado para na justiça, buscar com que todo o tratamento seja custeado, revertendo a negativa. Além de prestar as devidas orientações, um advogado especializado agirá com urgência, utilizando medidas liminares para garantir a rapidez e assegurar a saúde do paciente.
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Como funciona a ação judicial com pedido de liminar?
Quando o plano de saúde nega um medicamento essencial e de uso imediato, mesmo havendo indicação médica, é possível ingressar com uma ação judicial solicitando uma liminar, ou seja, uma decisão de urgência. Essa medida tem o objetivo de garantir o início imediato do tratamento, sem que o paciente precise esperar o desfecho final do processo, o que pode levar meses.
A liminar é analisada logo no início da ação, com base nos documentos apresentados, como o relatório médico, a negativa do plano e exames. Se o juiz entender que há risco à saúde do paciente e que a negativa foi abusiva, pode determinar que o plano autorize o procedimento em poucos dias.
Conclusão:
Quando o paciente precisa de um medicamento de alto custo e não consegue acesso por vias administrativas, a ação judicial é um instrumento legítimo e eficaz para garantir esse direito.
Com a orientação de um advogado especializado, é possível obter decisões rápidas que asseguram o fornecimento do tratamento, protegendo a saúde e a vida do paciente.
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