Plano de saúde pode cobrar coparticipação em internação hospitalar?
Quais são os limites da ANS para a cobrança de coparticipação em internações?
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Muitos beneficiários de planos de saúde se surpreendem ao receber cobranças adicionais após uma internação hospitalar, na forma de coparticipação. Esse modelo de contrato é cada vez mais comum, já que promete mensalidades mais baixas em troca de dividir parte dos custos do atendimento com o paciente. Mas surge a dúvida: até que ponto o plano pode cobrar esses valores sem abusar do consumidor?
Neste artigo, iremos abordar e esclarecer o tema, ressaltando os direitos do beneficiário.
O que é a Coparticipação?
A coparticipação é uma forma de divisão de custos entre o beneficiário e o plano de saúde. Nesse modelo, além da mensalidade fixa, o usuário paga um valor adicional sempre que utiliza determinados serviços, como consultas, exames ou internações. Essa prática é permitida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), mas deve obedecer a regras específicas.
O objetivo, em tese, é tornar os planos mais acessíveis, já que as mensalidades podem ser menores. No entanto, quando mal aplicada, a coparticipação pode gerar cobranças abusivas, especialmente em situações de internação hospitalar.
Internação Hospitalar pode ter coparticipação?
Sim, o plano pode cobrar coparticipação em casos de internação hospitalar, mas essa cobrança tem limites. A ANS, por meio da Resolução Normativa nº 433/2018, estabelece regras claras para evitar abusos:
• O valor da coparticipação não pode ultrapassar 40% do custo do procedimento;
• Deve haver um limite máximo mensal e anual de cobrança, justamente para proteger o consumidor em casos de tratamentos prolongados;
• O contrato deve ser claro e transparente, informando ao consumidor de forma objetiva como será feita a cobrança.
Se o plano ultrapassar esses limites, a cobrança será considerada abusiva e pode ser questionada judicialmente.
Exemplos de cobranças abusivas:
É comum encontrar casos em que operadoras de saúde cobram:
• Percentuais muito altos em cima de internações de longa duração;
• Coparticipações sem limite, gerando valores superiores à própria mensalidade;
• Cobrança de taxas indevidas, como “taxa de diária hospitalar” além da coparticipação;
• Valores sem previsão clara em contrato, o que caracteriza falta de transparência.
Nessas situações, o consumidor pode pedir a revisão judicial dos valores e até solicitar indenização por danos morais, quando a cobrança compromete o acesso ao tratamento.
Superior Tribunal de Justiça estabelece limite máximo de percentual de Coparticipação aos Planos de Saúde
No início de outubro de 2023, durante o julgamento do Recurso Especial nº 2.001.108, a 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) deliberou de forma unânime que a imposição de um percentual de coparticipação ao beneficiário em relação a um determinado procedimento é permitida, ainda que não listado no rol de procedimentos e eventos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Contudo, o STJ estabeleceu determinadas condições para que a cobrança desse percentual de coparticipação seja considerada legítima:
A inclusão do percentual de coparticipação e suas condições correspondentes deve estar expressamente prevista no contrato do plano de saúde;
A prática não pode caracterizar abuso por parte da operadora, ou seja, o beneficiário não deve ser responsável pelo financiamento integral do procedimento, e a cobrança não deve criar um obstáculo significativo ao acesso aos serviços médico-assistenciais;
E que deve ser observado um limite máximo de 50% do valor previamente acordado entre a operadora e o provedor de serviços de saúde.
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O que fazer se o plano cobrou indevidamente?
Caso o paciente receba uma cobrança considerada abusiva, é importante:
1. Solicitar ao plano de saúde a planilha detalhada dos valores cobrados;
2. Conferir o contrato do convênio e verificar se há previsão expressa da coparticipação;
3. Reunir comprovantes de pagamento e notas fiscais;
4. Registrar uma reclamação junto à ANS e ao Procon;
5. Procurar um advogado especialista em Direito da Saúde para avaliar a possibilidade de uma ação judicial.
Em muitos casos, a Justiça reconhece a ilegalidade das cobranças e determina a devolução dos valores pagos indevidamente, corrigidos e com juros.
Conclusão:
A cobrança de coparticipação em internação hospitalar é permitida, mas precisa respeitar os limites impostos pela legislação e pela ANS. Quando extrapola esses limites, a prática é considerada abusiva e pode ser revista judicialmente. O consumidor não deve ficar desamparado diante de cobranças excessivas, especialmente em momentos delicados de internação.
Garantir a transparência contratual e a proteção financeira do beneficiário é um direito, e cabe ao paciente buscar orientação jurídica sempre que notar irregularidades.
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