Plano de saúde pode escolher o tipo de prótese ou material cirúrgico?
Entenda os seus direitos e o que fazer após uma negativa de custeio.
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É cada vez mais comum que pacientes tenham cirurgias autorizadas pelo plano de saúde, mas se deparem com uma limitação inesperada: a operadora até libera o procedimento, porém impõe o uso de uma prótese, órtese ou material diferente daquele indicado pelo médico.
Na prática, o plano tenta substituir o critério técnico e médico por um critério financeiro, oferecendo materiais mais baratos ou padronizados internamente. Essa conduta gera insegurança, compromete o resultado da cirurgia e coloca o paciente em risco.
Mas afinal: o plano de saúde pode escolher o tipo de prótese ou material cirúrgico? Neste artigo iremos abordar o tema e explicar os direitos do paciente.
Quem decide o tipo de prótese ou material cirúrgico?
A escolha da prótese, órtese ou material cirúrgico é uma decisão exclusivamente médica.
Cabe ao médico assistente, que acompanha o paciente, conhece seu quadro clínico, histórico, idade, peso, comorbidades e objetivos do tratamento, indicar:
• O tipo de prótese mais adequado;
• O material compatível com o procedimento;
• A técnica cirúrgica mais segura;
• Os instrumentais necessários para o sucesso da cirurgia.
O plano de saúde não tem competência técnica nem legal para substituir essa decisão por critérios administrativos ou econômicos.
Desta forma, quando há divergência entre a opinião do médico assistente e da Junta médica, o Superior Tribunal de Justiça possui o entendimento da soberania do médico que acompanha o paciente, vejamos:
“o Plano de Saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. (…)” Trecho extraído do AgInt no REsp 1453763/ES, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA (DJe 15/06/2020).
Por que a interferência do plano é abusiva?
Quando o plano tenta impor outro material, alegando padronização interna ou menor custo, ele viola princípios fundamentais do Direito da Saúde, como:
• A autonomia médica;
• O direito do paciente à cobertura integral do procedimento;
• A boa-fé contratual;
• O Código de Defesa do Consumidor;
• A finalidade do contrato de plano de saúde, que é garantir tratamento adequado.
Além disso, a cirurgia não pode ser considerada “parcialmente coberta”. Se o procedimento foi autorizado, o plano deve custeá-lo por completo, com todos os materiais essenciais.
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O Plano pode autorizar a cirurgia mas negar material indicado?
Muitas vezes os Planos de Saúde após a análise de sua Junta Médica, costumam negar alguns materiais cirúrgicos solicitados pelo médico que acompanha o paciente, seja por divergência de quantidade, ou da característica do material. Entretanto, segundo a Lei dos Planos de Saúde (nº 9.656/1998), e as resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), essa negativa é abusiva.
Isso porque o Rol ANS (Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar) é uma lista que define a cobertura mínima obrigatória que os planos de saúde devem oferecer aos seus beneficiários no Brasil. Ou seja, os Planos de Saúde devem custear o tratamento para as doenças, e consequentemente, os materiais cirúrgicos necessários para a realização das cirurgias presentes no Rol.
O que fazer diante de uma negativa de custeio?
Diante de uma situação angustiante como a negativa de custeio de um material cirúrgico ou prótese, é importante conhecer os seus direitos, e saber como garantí-los. Especialmente quando se trata situações de urgência.
Desta forma, se você recebeu uma negativa de custeio, atente-se aos passos:
1. Junte documentos médicos: relatório médico assertivo e detalhado, com laudos e exames médicos que demonstrem a necessidade do uso do material, e a urgência (se houver).
2. Obtenha a negativa de cobertura do medicamento, fornecida pelo Plano e com a devida justificativa. Vale lembrar que o Plano de Saúde é obrigado a fornecer a negativa por escrito, de acordo com as regras da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
3. Com os documentos em mãos, procure um advogado especialista em Direito Médico e da Saúde, que saberá atuar com rapidez e entendendo as necessidades do seu caso. Através de uma ação judicial o Plano pode ser obrigado a arcar com os custos do tratamento.
Conclusão:
O plano de saúde não pode escolher, substituir ou limitar o tipo de prótese, órtese ou material cirúrgico indicado pelo médico assistente. A interferência administrativa no ato médico é abusiva, ilegal e coloca o paciente em risco. Havendo prescrição fundamentada, o plano deve custear integralmente o material necessário para garantir a segurança e o sucesso da cirurgia.
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