Plano de saúde pode negar material cirúrgico de alto custo?
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Introdução
Muitos pacientes recebem a autorização da cirurgia pelo plano de saúde, mas são surpreendidos com a negativa dos materiais cirúrgicos, sob o argumento de que são “de alto custo”, “importados” ou “não previstos no rol da ANS”. Essa prática é mais comum do que deveria e, na maioria das vezes, é ilegal.
Materiais cirúrgicos não são itens acessórios: eles são parte essencial do procedimento. Sem eles, a cirurgia simplesmente não acontece ou ocorre de forma inadequada, colocando em risco a saúde do paciente.
O que são materiais cirúrgicos de alto custo
São exemplos comuns de materiais negados pelos planos:
• próteses e órteses;
• stents (cardíacos, neurológicos, vasculares);
• válvulas;
• placas, parafusos e hastes ortopédicas;
• coils, endopróteses e materiais endovasculares;
• materiais específicos indicados conforme a técnica cirúrgica.
A escolha desses materiais não é administrativa, mas sim técnica e médica, devendo respeitar a indicação do profissional responsável pelo procedimento.
O plano de saúde pode negar material cirúrgico alegando alto custo?
Não. Se a cirurgia foi indicada e autorizada, o plano de saúde não pode excluir os materiais necessários à sua realização, ainda que sejam de alto custo.
• A negativa baseada exclusivamente em:
• preço elevado;
• ausência no rol da ANS;
• existência de material “similar mais barato”;
• política interna da operadora;
é considerada abusiva, pois interfere diretamente no ato médico e compromete a eficácia do tratamento.
O rol da ANS justifica a negativa?
Não, por si só.
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabelece um rol de procedimentos que serve como referência mínima de cobertura, mas esse rol não autoriza o plano a negar materiais indispensáveis ao procedimento prescrito.
A jurisprudência entende que:
• o rol não pode se sobrepor à prescrição médica;
• materiais essenciais à cirurgia fazem parte da cobertura;
• o plano não pode substituir a escolha do médico por critérios econômicos.
Além disso, a Lei nº 14.454/2022 autoriza cobertura de procedimentos fora do rol da ANS quando houver indicação clínica, comprovação de eficácia, inexistência de alternativa terapêutica e recomendação por órgão técnico.
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O médico pode ser obrigado a usar material diferente do indicado?
Não. A escolha da técnica cirúrgica e dos materiais utilizados é prerrogativa exclusiva do médico assistente, que conhece o quadro clínico do paciente, seus riscos e necessidades específicas.
Quando o plano tenta impor outro material:
• interfere indevidamente na relação médico-paciente;
• assume risco pelo resultado do procedimento;
• viola princípios éticos e jurídicos.
Essa conduta tem sido reiteradamente rechaçada pelos tribunais.
E quando o plano autoriza parcialmente a cirurgia?
Essa é uma das práticas mais comuns e mais ilegais.
Autorizar o ato cirúrgico, mas negar próteses, órteses ou materiais. Na prática, inviabiliza o tratamento e coloca o paciente em situação de risco. A Justiça entende que essa conduta viola a boa-fé contratual e o direito à saúde.
O que fazer se o plano de saúde negar o material
Solicitar a justificativa por escrito: O plano de saúde deve fornecer um documento detalhado explicando os motivos da negativa, conforme as regras estabelecidas.
Pedir um parecer médico detalhado: Solicite ao seu médico um laudo detalhado, incluindo histórico clínico, CID, laudos e exames que comprovem a necessidade do procedimento cirúrgico. Além de demonstrar a necessidade do material que foi solicitado por ele.
Buscar orientação jurídica: Um advogado especializado em Direito à Saúde pode ingressar com uma ação judicial para garantir o fornecimento do tratamento. A atuação de um advogado especializado nessa área é fundamental. Esse profissional possui o conhecimento técnico e prático necessário para interpretar corretamente o contrato do plano de saúde, identificar cláusulas abusivas e apresentar a melhor estratégia jurídica para garantir o tratamento.
Conclusão
O plano de saúde não pode negar material cirúrgico de alto custo quando ele é essencial ao procedimento indicado pelo médico. Alegações baseadas apenas em custo, rol da ANS ou política interna são, via de regra, abusivas e ilegais.
Diante da negativa, o paciente não deve aceitar a imposição do plano. A atuação jurídica especializada é fundamental para garantir o tratamento adequado, completo e seguro.
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