Plano de Saúde pode negar medicamentos fora do Rol da ANS?
Entenda os seus direitos e o que fazer diante de uma negativa de custeio.
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Uma das justificativas mais comuns utilizadas pelos planos de saúde para negar medicamentos de alto custo é a alegação de que o tratamento não consta no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. Diante dessa negativa, muitos pacientes acreditam que não há alternativa e acabam arcando com despesas elevadas ou interrompendo tratamentos essenciais.
No entanto, a simples ausência do medicamento no Rol da ANS não autoriza automaticamente a negativa de cobertura. O entendimento jurídico atual exige análise individual do caso concreto, especialmente quando há prescrição médica fundamentada e risco à saúde do paciente.
O que é o Rol da ANS?
O Rol da ANS é uma lista elaborada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar que define a cobertura mínima obrigatória dos planos de saúde. Ele estabelece procedimentos, exames, terapias e medicamentos que devem ser garantidos pelas operadoras.
Contudo, o Rol não foi criado para limitar o direito à saúde, mas para estabelecer um piso mínimo de cobertura. A Lei nº 14.454/2022 reforçou esse entendimento ao estabelecer que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS possui caráter exemplificativo.
Esses critérios já vinham sendo aplicados pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ) e foram incorporados expressamente à lei, consolidando o entendimento de que a ausência do procedimento no Rol da ANS, por si só, não autoriza a negativa de cobertura. Vale lembrar que o Rol não substitui a avaliação médica individualizada nem pode impedir o acesso a tratamento essencial quando comprovada a necessidade clínica.
Quais são os requisitos para obrigar o plano a custear medicamento fora do Rol?
O Superior Tribunal de Justiça (STJ) consolidou critérios que vêm sendo aplicados pelos tribunais. Em linhas gerais, o custeio é possível quando houver:
1. Prescrição médica fundamentada, com justificativa técnica da escolha do medicamento;
2. Comprovação da necessidade clínica, especialmente em casos graves ou progressivos;
3. Inexistência de substituto terapêutico eficaz previsto no Rol da ANS;
4. Comprovação de eficácia do medicamento, com respaldo científico;
5. Doença coberta pelo contrato do plano de saúde.
Quando esses elementos estão presentes, a recusa do plano tende a ser considerada ilegal.
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A Justiça entende que o Plano deve custear o medicamento indicado pelo médico que acompanha o paciente:
Em regra, todo medicamento indicado para o tratamento pelo médico que acompanha o paciente, quando registrado na ANVISA, deve ser fornecido tanto pelo Plano de Saúde particular, quanto pelo SUS.
Os contratos de Plano de Saúde são regulados pela Lei Nº 9.656, de 3 de Junho de 1998, que obriga a cobertura de qualquer doença listada na CID (Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde). Além do paciente estar protegido pelo Código de Defesa do Consumidor (CDC), os medicamentos que estão presentes no Rol da ANS, devem ser custeados pelo Plano de Saúde.
E ainda, o médico assistente é o mais capacitado para estabelecer o tratamento adequado ao caso do paciente, pois é este quem o acompanha de perto, conhece suas necessidades e limitações, e a melhor solução para sua melhora.
“O STJ possui entendimento de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. (…)” Trecho extraído do AgInt no REsp 1453763/ES, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA (DJe 15/06/2020)
Recebeu uma Negativa do seu Plano de Saúde?
Infelizmente não é raro que os Planos de Saúde neguem o custeio de medicamentos de alto custo ou não, ou até mesmo medicamentos essenciais para o tratamento de uma doença grave. Essa negativa, muitas das vezes, pode ser abusiva.
Por isso, se você recebeu uma negativa do seu Plano, fique atento aos detalhes importantes:
1. Reúna toda a documentação, exames e laudos médicos que indiquem a necessidade do uso do medicamento indicado pelo seu médico assistente.
2. Obtenha a Negativa por escrito. Segundo as regulamentações da ANS, o Plano é obrigado a fornecer a negativa por escrito, com a devida justificativa, assim como o SUS também deve fornecer a negativa administrativa.
3. Por fim, procure um advogado especialista em Direito da Saúde. O advogado especializado é o mais indicado para na justiça, buscar com que todo o tratamento seja custeado, revertendo a negativa. Além de prestar as devidas orientações, um advogado especializado agirá com urgência, utilizando medidas liminares para garantir a rapidez e assegurar a saúde do paciente.
Em quanto tempo é possível iniciar o tratamento?
Quando há a urgência da utilização do medicamento constatada em laudos e relatórios médicos, e a obrigação legal do custeio, a medida liminar é o meio mais indicado para forçar o Plano de Saúde a custear o medicamento. O tempo de análise do judiciário para pedidos urgentes, especialmente que envolvam a saúde é menor, e uma decisão pode ser deferida pelo juiz entre 24 horas e uma semana, em regra.
A medica costuma ser concedida especialmente quando há risco ao paciente se o tratamento demora a ser iniciado, como no caso de doenças graves e de rápida progressão.
Conclusão:
O plano de saúde não pode negar automaticamente medicamentos fora do Rol da ANS quando houver prescrição médica fundamentada e necessidade comprovada. O Rol estabelece cobertura mínima, mas não pode servir como barreira para tratamentos essenciais.
Diante de negativa indevida, buscar orientação jurídica especializada é fundamental para assegurar o direito à saúde e evitar prejuízos irreversíveis.
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