Plano de saúde pode negar tratamento domiciliar?
Entenda os seus direitos e o que fazer diante de uma negativa de custeio.
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Pacientes que necessitam de cuidados contínuos fora do ambiente hospitalar frequentemente se deparam com um problema recorrente: a negativa do plano de saúde ao tratamento domiciliar. Em muitos casos, o médico indica que o atendimento em casa é a melhor alternativa para garantir segurança, continuidade terapêutica e qualidade de vida ao paciente, mas a operadora recusa o pedido sob alegações contratuais ou administrativas.
O que muitos beneficiários não sabem é que a negativa nem sempre é legal. Quando o tratamento domiciliar é essencial, substitui a internação hospitalar ou é indicado como forma adequada de cuidado, a recusa do plano de saúde pode ser considerada abusiva e passível de questionamento judicial.
O que é o tratamento domiciliar (home care)?
O tratamento domiciliar, também conhecido como home care, consiste na prestação de cuidados médicos, de enfermagem, fisioterapia, fonoaudiologia, nutrição, fornecimento de equipamentos e medicamentos diretamente na residência do paciente.
Esse tipo de tratamento é indicado, geralmente, para pacientes que:
• necessitam de cuidados contínuos;
• apresentam dificuldade de locomoção;
• estão em reabilitação;
• dependem de acompanhamento multiprofissional;
• poderiam permanecer internados, mas têm indicação médica para cuidados em casa.
O objetivo do tratamento domiciliar é garantir assistência adequada, reduzir riscos hospitalares e preservar a dignidade e o conforto do paciente.
O Home Care deve ser custeado pelo Plano de Saúde?
O Home care deve SIM ser custeado pelo Plano de Saúde! É um direito do paciente, inclusive com todos os serviços que seriam fornecidos na internação hospitalar, comum. O Superior Tribunal de Justiça entende que é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde excludente de cobertura para internação domiciliar – home care. (AgInt no AgInt no AResp 1.838.404/RJ)
Para ter direito ao HOME CARE o consumidor precisa ter cobertura hospitalar, ou seja, todo beneficiário que tem contrato de Plano de Saúde com internação hospitalar, tem direito também ao home care. Mesmo que o contrato diga expressamente que o Plano de saúde não cobre a internação domiciliar (home care), essa cláusula poderá ser considerada ilegal e abusiva.
O STJ entende ainda que a internação domiciliar é um desdobramento da internação hospitalar, também quando se trata da cobrança da coparticipação, vejamos:
“4. Havendo previsão contratual no sentido de que o usuário é isento da coparticipação em caso de internação, sem qualquer distinção entre internação hospitalar e domiciliar (home care), tratando-se a internação domiciliar é um desdobramento da internação hospitalar, o serviço deve ser prestado à segurada sem qualquer acréscimo a título de coparticipação”. (Acórdão 1250736, 07166715820188070001, Relator: ARNOLDO CAMANHO, Quarta Turma Cível, data de julgamento: 20/5/2020, publicado no DJE: 4/6/2020).
Quando a negativa do plano é considerada abusiva?
A negativa tende a ser considerada abusiva quando:
• há prescrição médica expressa indicando o tratamento domiciliar;
• o home care substitui a internação hospitalar;
• o tratamento é essencial à saúde ou à sobrevivência do paciente;
• a recusa coloca o paciente em risco de agravamento do quadro;
• a operadora tenta substituir a indicação médica por critérios administrativos.
Nesses casos, a recusa viola princípios básicos do Direito do Consumidor e do Direito à Saúde, como a boa-fé objetiva e a função social do contrato.
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Recebi uma negativa de custeio do Plano, e agora?
Infelizmente não é raro que os Planos de Saúde neguem tratamentos que são essenciais e devem ser fornecidos, obrigatoriamente, como o Home Care. Diante dessa situação, é importante receber uma orientação adequada e seguir os passos:
1. É relevante ter em mãos um relatório médico assertivo e detalhado, com laudos médicos que atestem a necessidade do home care, com todas as especialidades prescritas.
2. Obtenha a negativa de cobertura do Plano de Saúde por escrito. Vale lembrar que o plano de saúde é obrigado a fornecer a negativa por escrito, de acordo com as regras da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
3. Com os documentos em mãos, procure um advogado especialista em Direito Médico e da Saúde, que saberá atuar com rapidez e entendendo as necessidades do seu caso. A atuação do profissional é realizada com urgência para garantir os seus direitos, inclusive com um pedido de liminar, para reverter a decisão da operadora do Plano de Saúde e garantir que todo o tratamento seja custeado.
Em quanto tempo é possível obter o Home care?
Após a negativa do Plano de Saúde, um profissional habilitado, pode orientar o caso e buscar os documentos corretos para interpor um pedido liminar na Justiça.
A liminar tem um caráter urgente, e pode ser julgada sem que o juiz ouça a outra parte, sendo deferida em um período de 24h até 72 horas, para determinar o fornecimento imediato da internação domiciliar, com todas as especialidades prescritas pelo médico.
Conclusão:
O plano de saúde não pode negar tratamento domiciliar de forma automática ou genérica. Quando há prescrição médica fundamentada e o home care é essencial ou substitui a internação hospitalar, a negativa pode ser considerada abusiva.
Diante de uma recusa, buscar orientação jurídica especializada é fundamental para garantir o acesso ao tratamento adequado e preservar o direito à saúde do paciente.
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