Plano de Saúde pode negar tratamento para Depressão Grave?
Entenda os seus direitos e o que fazer após uma negativa de custeio.
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A depressão grave é uma doença séria, incapacitante e potencialmente fatal. Diferente de quadros leves, ela compromete profundamente a capacidade funcional do paciente, afeta relações pessoais, vida profissional e, em muitos casos, envolve risco concreto de suicídio.
Apesar disso, muitos planos de saúde ainda tratam a depressão como um problema “apenas emocional”, negando tratamentos essenciais, impondo limites indevidos ou exigindo tentativas terapêuticas que já se mostraram ineficazes. Essa postura ignora a gravidade clínica da doença e viola o direito fundamental à saúde.
Neste artigo, você vai entender até onde vai a obrigação do plano de saúde no tratamento da depressão grave, quais negativas são ilegais e quando é possível buscar a Justiça.
Quando a depressão é considerada grave?
A depressão é considerada grave quando apresenta sintomas intensos, persistentes e incapacitantes, como:
• Prejuízo significativo da vida social e profissional;
• Isolamento extremo;
• Episódios recorrentes apesar de tratamento prévio;
• Falha terapêutica com antidepressivos convencionais;
• Ideação ou tentativa de suicídio;
• Necessidade considerável de acompanhamento médico intensivo.
Nesses casos, o tratamento não é opcional, mas essencial e urgente, exigindo abordagem médica especializada e, muitas vezes, multidisciplinar.
O Plano deve custear o tratamento para depressão grave?
Sim, quando houver indicação médica o Plano deve custear o tratamento para depressão grave, que em regra, é multidisciplinar.
O convênio é obrigado a custear tratamentos psiquiátricos, inclusive consultas com psiquiatra, psicoterapia, internações e medicamentos relacionados à saúde mental. Essa obrigação está prevista na Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98) e nas normas da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
Cabe exclusivamente ao médico assistente definir a conduta adequada, de acordo com a gravidade e a evolução do quadro clínico.
Vejamos alguns exemplos da obrigatoriedade do Plano:
• Medicamentos antidepressivos modernos ou de alto custo (como o Spravato, entre outros);
• Associação de fármacos quando há falha terapêutica;
• Acompanhamento psiquiátrico frequente;
• Psicoterapia sem limitação abusiva de sessões;
• Atendimento intensivo ou internação, quando indicada.
A ausência do tratamento no Rol da ANS autoriza a negativa?
Não. O Rol da ANS representa cobertura mínima obrigatória, não sendo uma lista fechada de tratamentos, e desta forma, não pode limitar o melhor tratamento ao paciente.
Quando a depressão está coberta pelo contrato, o que ocorre na ampla maioria dos planos, o tratamento necessário também deve ser custeado, ainda que não esteja expressamente listado no Rol, sobretudo em casos graves e resistentes.
Quando há divergência entre o médico assistente e a Junta Médica do Plano, qual opinião deve seguir?
Nesses casos, quando o parecer técnico da Junta médica do Plano é diferente do médico que acompanha o paciente de perto, o Superior Tribunal de Justiça possui o seguinte entendimento:
“o Plano de Saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. (…)” Trecho extraído do AgInt no REsp 1453763/ES, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA (DJe 15/06/2020).
Ou seja, a Justiça entende que o médico assistente é o mais capacitado para estabelecer o tratamento adequado ao caso do paciente, pois é este quem o acompanha de perto, conhece suas necessidades e limitações. Deve prevalecer a opinião do médico assistente.
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O que fazer diante de uma negativa de custeio?
Diante de uma situação angustiante como a negativa de custeio de um tratamento ou medicamento essencial, é importante conhecer os seus direitos, e saber como garantí-los. Especialmente quando se trata situações de urgência.
Desta forma, se você recebeu uma negativa de custeio, atente-se aos passos:
1. Junte documentos médicos: relatório médico assertivo e detalhado, com laudos e exames médicos que demonstrem a necessidade do tratamento solicitado.
2. Obtenha a negativa de cobertura do medicamento, fornecida pelo Plano e com a devida justificativa. Vale lembrar que o Plano de Saúde é obrigado a fornecer a negativa por escrito, de acordo com as regras da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
3. Com os documentos em mãos, procure um advogado especialista em Direito Médico e da Saúde, que saberá atuar com rapidez e entendendo as necessidades do seu caso. Através de uma ação judicial o Plano pode ser obrigado a arcar com os custos do tratamento.
É possível conseguir liminar para garantir o tratamento?
Sim. Em ações envolvendo depressão grave, é comum a concessão de liminar, pois o Judiciário reconhece que:
• A demora no tratamento pode gerar dano irreversível;
• O sofrimento psíquico intenso exige resposta rápida;
• Há risco concreto à integridade do paciente.
A liminar pode determinar o custeio imediato do tratamento indicado, garantindo continuidade ou início da assistência adequada.
Conclusão:
A depressão grave é uma doença séria, que exige tratamento adequado, contínuo e individualizado. O plano de saúde não pode negar, limitar ou dificultar esse tratamento com base em argumentos administrativos, protocolos internos ou ausência no Rol da ANS. Havendo prescrição médica e risco ao paciente, a negativa é abusiva e pode ser revertida judicialmente, inclusive por meio de liminar.
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