Plano de saúde pode negar ratamento por Doença Preexistente?
Entenda os seus direitos e o que fazer diante de uma negativa de custeio.
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Pacientes que necessitam de cuidados contínuos fora do ambiente hospitalar frequentemente se deparam com um problema recorrente: a negativa do plano de saúde ao tratamento domiciliar. Em muitos casos, o médico indica que o atendimento em casa é a melhor alternativa para garantir segurança, continuidade terapêutica e qualidade de vida ao paciente, mas a operadora recusa o pedido sob alegações contratuais ou administrativas.
O que muitos beneficiários não sabem é que a negativa nem sempre é legal. Quando o tratamento domiciliar é essencial, substitui a internação hospitalar ou é indicado como forma adequada de cuidado, a recusa do plano de saúde pode ser considerada abusiva e passível de questionamento judicial.
O que é considerada doença preexistente?
Doença preexistente é aquela que o beneficiário já sabia possuir no momento da contratação do plano de saúde. Não se trata de qualquer doença diagnosticada posteriormente, mas apenas daquelas que eram de conhecimento do paciente e que deveriam ter sido declaradas no momento da adesão ao plano.
Por isso, o conceito de doença preexistente está diretamente ligado à declaração de saúde preenchida no momento da contratação. Se a doença não era conhecida ou diagnosticada à época, ela não pode ser considerada preexistente.
O plano de saúde pode negar tratamento por doença preexistente?
De forma geral, não de maneira automática ou indefinida. A legislação permite que o plano imponha uma Cobertura Parcial Temporária (CPT) para doenças preexistentes, mas essa restrição tem prazo e limites.
Durante esse período, o plano pode restringir apenas procedimentos de alta complexidade relacionados diretamente à doença declarada, e não qualquer tipo de atendimento. Além disso, após o término do prazo legal, a cobertura deve ser integral.
Negativas genéricas, sem análise individual do caso, ou que ultrapassem os limites legais são consideradas abusivas.
Qual é o prazo da cobertura parcial temporária (CPT)?
A cobertura parcial temporária pode durar no máximo 24 meses, contados a partir da assinatura do contrato. Após esse prazo, o plano de saúde não pode mais negar tratamento, mesmo que esteja relacionado à doença preexistente declarada.
Importante destacar que:
• o prazo não pode ser renovado;
• o plano não pode criar novas carências além das previstas em lei;
• após os 24 meses, a cobertura deve ser completa.
Se a negativa ocorre após esse período, ela é, em regra, ilegal.
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E se a doença não foi declarada na contratação?
Se o beneficiário não tinha conhecimento da doença no momento da contratação, o plano não pode alegar doença preexistente. O simples diagnóstico posterior não autoriza a negativa de cobertura.
Mesmo nos casos em que o plano alega omissão, cabe à operadora comprovar que o beneficiário tinha ciência inequívoca da doença e agiu de má-fé, o que nem sempre é simples de demonstrar.
Recebi uma negativa de custeio do Plano, e agora?
Infelizmente não é raro que os Planos de Saúde neguem tratamentos que são essenciais e devem ser fornecidos, obrigatoriamente. Diante de uma negativa em razão de “doença preexistente” é importante receber uma orientação adequada e seguir os passos:
1. É relevante ter em mãos um relatório médico assertivo e detalhado, com laudos médicos que atestem a necessidade do procedimeto ou tratamento prescrito.
2. Obtenha a negativa de cobertura do Plano de Saúde por escrito. Vale lembrar que o plano de saúde é obrigado a fornecer a negativa por escrito, de acordo com as regras da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
3. Obtenha o contrato com o Plano de Saúde. No site ou aplicativo do Plano de Saúde, normalmente é possível obter o contrato. Documento importante para verificar as cláusulas que abordam o tema.
4. Com os documentos em mãos, procure um advogado especialista em Direito Médico e da Saúde, que saberá atuar com rapidez e entendendo as necessidades do seu caso. O profissional vai identificar se é uma negativa dentro dos limites estabelecidos na Lei, ou se é uma negativa abusiva.
Conclusão:
A alegação de doença preexistente não autoriza o plano de saúde a negar tratamento de forma automática ou ilimitada. Existem prazos, critérios e limites legais que precisam ser respeitados. Quando a negativa ultrapassa esses limites ou compromete a saúde do paciente, ela pode ser considerada abusiva e passível de contestação judicial.
Conhecer seus direitos é essencial para evitar prejuízos e garantir o acesso ao tratamento adequado.
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