Plano de saúde pode negar tratamento prescrito por médico particular?
Entenda por que a indicação médica não perde validade apenas porque foi feita fora da rede credenciada.
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É cada vez mais comum que pacientes procurem médicos particulares em busca de uma segunda opinião ou de profissionais especializados em determinadas doenças. Em muitos casos, após a consulta, o médico prescreve um medicamento, exame, cirurgia ou tratamento específico que não é imediatamente autorizado pelo plano de saúde.
Diante dessa situação, surge uma dúvida frequente: o plano de saúde pode negar a cobertura apenas porque a prescrição foi feita por um médico que não faz parte da rede credenciada?
A resposta é importante porque milhares de pacientes enfrentam esse problema todos os anos. Afinal, o contrato de assistência à saúde garante o acesso ao tratamento da doença, e não apenas aos profissionais vinculados à operadora.
Entenda:
O plano de saúde não pode negar automaticamente um tratamento apenas porque a prescrição foi feita por médico particular. A indicação médica possui relevância técnica e deve ser analisada de acordo com a necessidade clínica do paciente, especialmente quando há justificativa fundamentada para o tratamento.
O médico particular pode prescrever tratamentos cobertos pelo plano de saúde?
Sim. O fato de o médico não integrar a rede credenciada não retira sua habilitação profissional nem invalida sua avaliação clínica. Médicos regularmente inscritos em seus respectivos conselhos profissionais possuem autonomia para diagnosticar doenças, solicitar exames e indicar os tratamentos que considerarem mais adequados ao paciente.
Na prática, muitos dos tratamentos mais modernos e especializados são inicialmente indicados justamente por profissionais que atuam fora da rede credenciada, especialmente em áreas como oncologia, neurologia, reumatologia, pneumologia e doenças raras.
Por esse motivo, a simples origem da prescrição não é suficiente para justificar a negativa de cobertura.
O plano de saúde pode exigir que o paciente passe por médico da rede credenciada?
As operadoras frequentemente solicitam uma avaliação por profissional credenciado antes de analisar determinados pedidos. Contudo, essa exigência não pode ser utilizada como mecanismo para dificultar ou inviabilizar o acesso ao tratamento.
Embora o plano possa realizar procedimentos internos de auditoria e análise técnica, essa avaliação não autoriza a operadora a substituir a decisão médica ou a ignorar a prescrição apresentada pelo paciente sem justificativa adequada.
A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça tem reconhecido que a escolha do tratamento compete ao profissional responsável pelo acompanhamento clínico do paciente, especialmente quando existe relatório médico detalhado demonstrando a necessidade terapêutica. Vejamos:
“O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. (…)” Trecho extraído do AgInt no REsp 1453763/ES, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA (DJe 15/06/2020).
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O que a Justiça costuma analisar nesses casos?
Quando uma negativa chega ao Poder Judiciário, o foco da análise normalmente não está na vinculação do médico ao plano de saúde, mas sim na necessidade do tratamento.
Entre os principais aspectos observados estão:
• existência de prescrição médica fundamentada;
• gravidade da doença;
• adequação do tratamento indicado;
• risco decorrente da demora;
• evidências científicas disponíveis;
• histórico clínico do paciente.
Em outras palavras, o que importa é saber se o tratamento é necessário e adequado para aquele caso específico. Nos processos que envolvem saúde, os magistrados não possuem conhecimento médico e por isso, se baseiam nos documentos anexados ao processo para tomar a melhor decisão.
Ou seja, documentos como relatórios e laudos médicos detalhados, exames, histórico médico são um grande diferencial, e influenciam na decisão do julgador.
A operadora pode substituir a decisão do médico?
Esse é um dos pontos mais relevantes nas ações envolvendo planos de saúde.
O entendimento predominante dos tribunais é que a operadora não possui competência para definir qual é o melhor tratamento para o paciente. Essa atribuição pertence ao médico responsável, que possui conhecimento técnico e contato direto com o quadro clínico.
Isso não significa que toda prescrição deverá ser automaticamente aceita, mas a negativa precisa estar baseada em fundamentos técnicos legítimos e não apenas em critérios administrativos ou econômicos.
A importância do relatório médico detalhado
Quando a prescrição é emitida por médico particular, o relatório médico assume papel ainda mais relevante.
O documento deve explicar:
• o diagnóstico do paciente;
• o histórico da doença;
• os tratamentos já realizados;
• a justificativa técnica da indicação;
• os riscos da não realização do tratamento;
• a urgência do caso, quando existente.
Quanto mais completo for o relatório, maiores são as chances de demonstrar a necessidade do procedimento perante o plano de saúde ou perante a Justiça.
O que fazer diante da negativa de um procedimento ou medicamento?
Caso o plano de saúde negue a cobertura de um procedimento ou medicamento, é importante solicitar a negativa por escrito. Vale lembrar que de acordo com as regulamentações da ANS, o Plano é obrigado a fornecer o documento.
Junte a documentação médica: Relatórios médicos, prescrições, exames, laudos e outros documentos médicos.
Busque um advogado especializado em Direito Médico e da Saúde. O advogado especializado é o mais capacitado para lidar com a legislação específica e buscar o seu direito na Justiça. Medidas Liminares podem ser concedidas, para que o tratamento seja realizado antes do fim do processo, garantindo a saúde e o bem estar do paciente.
Conclusão:
O fato de uma prescrição ter sido emitida por médico particular não significa que ela possa ser automaticamente desconsiderada pelo plano de saúde. O que deve ser analisado é a necessidade clínica do tratamento e a fundamentação técnica apresentada pelo profissional responsável.
Sofia Ribeiro
Autora - OAB: 71615-DF
