Plano de Saúde pode negar UTI Neonatal ou Pediátrica?
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O plano de saúde não pode colocar a vida de uma criança ou de um recém-nascido em risco ao negar uma vaga em UTI pediátrica ou neonatal quando houver indicação médica de urgência. Nesses casos, a legislação dos planos de saúde prevê regras específicas para atendimentos de urgência e emergência, e a negativa pode ser considerada abusiva.
Introdução
Poucas situações são tão angustiantes quanto receber a notícia de que um bebê ou uma criança precisa ser internado imediatamente em uma Unidade de Terapia Intensiva (UTI). Nesses momentos, cada minuto pode ser decisivo para preservar a vida e evitar sequelas graves.
Apesar disso, algumas famílias ainda enfrentam negativas do plano de saúde sob alegações como:
• ausência de cobertura contratual;
• período de carência;
• inexistência de vaga na rede credenciada;
• necessidade de transferência para outro hospital;
• tratamento fora da rede.
Mas afinal, o plano de saúde pode negar uma UTI pediátrica ou neonatal em caráter de urgência?
Na maioria das situações, a resposta é não. Havendo indicação médica e necessidade imediata, a operadora deve adotar as medidas necessárias para garantir o atendimento adequado ao paciente.
O que é uma UTI neonatal?
A UTI Neonatal é destinada ao atendimento de recém-nascidos que necessitam de cuidados intensivos. São exemplos de situações que podem exigir esse tipo de internação:
• prematuridade extrema;
insuficiência respiratória;
• infecções graves;
• malformações congênitas;
• complicações no parto;
• necessidade de ventilação mecânica;
• cardiopatias congênitas.
Trata-se de uma estrutura altamente especializada, com monitorização contínua e equipe multidisciplinar.
O que é uma UTI pediátrica?
A UTI Pediátrica atende crianças que apresentam doenças graves ou risco iminente de morte. Entre as situações mais frequentes estão:
• sepse;
• pneumonia grave;
• meningite;
• traumatismos;
• crises respiratórias severas;
• complicações cirúrgicas;
• doenças cardíacas;
•outras situações de emergência.
A indicação da internação é feita pelo médico responsável, com base no quadro clínico da criança.
O plano de saúde pode negar a internação em UTI?
Como regra, não. Se houver indicação médica de urgência ou emergência, o plano de saúde deve garantir o atendimento necessário ao paciente.
A Lei nº 9.656/98 estabelece que os contratos hospitalares abrangem a cobertura de internações, inclusive em centro de terapia intensiva, quando houver necessidade clínica. Além disso, os atendimentos de urgência e emergência possuem cobertura após decorridas 24 horas da contratação do plano.
E se o plano alegar período de carência?
Essa é uma das justificativas mais comuns. Entretanto, a própria Lei dos Planos de Saúde determina que os casos de urgência e emergência possuem um regime diferenciado, com prazo máximo de 24 horas de carência para cobertura.
Assim, ultrapassado esse período, a operadora não pode simplesmente negar o atendimento urgente com fundamento em carência, especialmente quando há risco à vida ou à integridade física do paciente.
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O plano pode alegar falta de vaga na rede credenciada?
Essa situação também ocorre com frequência. Se não houver disponibilidade de leito adequado na rede credenciada, a operadora deve buscar alternativas para garantir o tratamento necessário.
A falta de organização da rede credenciada não pode ser transferida ao paciente, principalmente quando se trata de uma criança ou de um recém-nascido em estado grave.
Dependendo das circunstâncias, poderá haver direito ao atendimento em outro estabelecimento e, em determinadas situações, até mesmo ao reembolso das despesas suportadas pela família.
O que fazer se o plano de saúde negar
Solicitar a justificativa por escrito: O plano de saúde deve fornecer um documento detalhado explicando os motivos da negativa, conforme as regras estabelecidas.
Pedir um parecer médico detalhado: Solicite ao seu médico um laudo detalhado, incluindo histórico clínico, CID, laudos e exames que comprovem a necessidade da internação. Além de demonstrar os riscos caso o tratamento não seja realizado. Em caso de urgência e emergência, peça para o médico deixar bem claro no relatório. Quanto mais detalhado, melhor!
Buscar orientação jurídica: Um advogado especializado em Direito à Saúde pode ingressar com uma ação judicial para garantir o fornecimento do tratamento. A atuação de um advogado especializado nessa área é fundamental. Esse profissional possui o conhecimento técnico e prático necessário para interpretar corretamente o contrato do plano de saúde, identificar cláusulas abusivas e apresentar a melhor estratégia jurídica para garantir o tratamento.
É possível conseguir uma liminar?
Sim. Quando há risco de morte ou de agravamento irreversível da saúde da criança, é possível requerer uma tutela de urgência para determinar que o plano de saúde autorize imediatamente a internação em UTI.
O juiz analisará especialmente a urgência do caso, a indicação médica, a probabilidade do direito e o risco decorrente da demora.
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E se a família pagar pela UTI para salvar a vida da criança? É possível pedir reembolso?
Infelizmente, essa é uma situação muito mais comum do que se imagina. Quando um recém-nascido ou uma criança precisa de internação imediata em uma UTI, os pais normalmente não têm tempo para discutir com o plano de saúde ou aguardar uma decisão judicial.
Diante da urgência, muitos hospitais particulares condicionam o início ou a continuidade do atendimento ao pagamento das despesas médicas ou à assinatura de um termo de responsabilidade financeira, confissão de dívida ou outro documento semelhante.
Nessas circunstâncias, é comum que a família assuma uma dívida elevada apenas para garantir que a criança receba o tratamento necessário naquele momento. Contudo, o fato de os pais terem realizado o pagamento ou assinado um compromisso financeiro não significa que perderam o direito de exigir posteriormente o ressarcimento dos valores.
Se ficar demonstrado que o plano de saúde tinha obrigação de autorizar a internação, mas negou indevidamente a cobertura, poderá ser possível buscar judicialmente o reembolso integral das despesas suportadas pela família.
Conclusão
A negativa de internação em UTI pediátrica ou neonatal é uma das situações mais delicadas enfrentadas pelas famílias.
Quando existe indicação médica e necessidade urgente, o plano de saúde deve observar as regras previstas na legislação e garantir o tratamento adequado. Diante de uma recusa, é importante analisar cuidadosamente os fundamentos utilizados pela operadora, pois a negativa pode ser abusiva e colocar em risco a saúde e a vida da criança.
Bianca Ribeiro
Autora - OAB: 71581 - DF
