Plano de Saúde pode recusar pessoa com autismo (TEA)?
Saiba por que a recusa de adesão de pessoa com Transtorno do Espectro Autista ao plano de saúde é ilegal e como agir diante dessa situação.
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Quando uma família busca contratar um plano de saúde para um filho com Transtorno do Espectro Autista (TEA), espera encontrar acolhimento e acesso ao tratamento. O que muitas famílias encontram, porém, é a recusa. A operadora nega a inclusão do beneficiário, rejeita a proposta de adesão ou simplesmente “não retorna” após tomar conhecimento do diagnóstico de autismo. Em alguns casos, aceita os demais membros da família e recusa apenas a pessoa com TEA.
Essa conduta é ilegal. A legislação brasileira proíbe expressamente que planos de saúde recusem o ingresso de pessoas com autismo em razão de sua condição. A recusa configura discriminação e pode gerar condenação da operadora ao pagamento de indenização por danos morais, além da obrigação de incluir o beneficiário. Neste artigo, explicamos o que a lei determina e o que fazer diante dessa situação.
Entenda: A Lei nº 12.764/2012, conhecida como Lei Berenice Piana, estabelece em seu art. 5º que a pessoa com Transtorno do Espectro Autista não será impedida de participar de planos privados de assistência à saúde em razão de sua condição de pessoa com deficiência. A recusa é proibida por lei, e a operadora que a pratica pode ser condenada por danos morais.
O que é o Transtorno do Espectro Autista (TEA)?
O Transtorno do Espectro Autista (TEA) é uma condição do neurodesenvolvimento que afeta a comunicação, a interação social e o comportamento. É chamado de “espectro” porque se manifesta de formas muito diferentes de uma pessoa para outra, variando em grau de intensidade e de necessidade de suporte.
A pessoa com TEA pode apresentar dificuldades na comunicação verbal e não verbal, padrões de comportamento repetitivos, sensibilidade sensorial alterada e desafios na interação social. Em muitos casos, o acompanhamento multidisciplinar (com psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional, entre outras especialidades) é essencial para o desenvolvimento e a qualidade de vida.
Um ponto jurídico fundamental: a Lei nº 12.764/2012, em seu art. 1º, §2º, estabelece que a pessoa com TEA é considerada pessoa com deficiência para todos os efeitos legais. Isso significa que todas as proteções previstas na legislação brasileira para pessoas com deficiência se aplicam integralmente à pessoa com autismo.
O que diz a lei sobre a recusa de pessoa com autismo pelo plano de saúde?
A legislação brasileira é clara e não deixa margem para dúvida:
• Lei nº 12.764/2012 (Lei Berenice Piana), art. 5º: “A pessoa com transtorno do espectro autista não será impedida de participar de planos privados de assistência à saúde em razão de sua condição de pessoa com deficiência, conforme dispõe o art. 14 da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998.”
• Lei nº 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde), art. 14: “Em razão da idade do consumidor, ou da condição de pessoa com deficiência, ninguém pode ser impedido de participar de planos privados de assistência à saúde.”
• Lei nº 13.146/2015 (Lei Brasileira de Inclusão / Estatuto da Pessoa com Deficiência), art. 4º: “Toda pessoa com deficiência tem direito à igualdade de oportunidades com as demais pessoas e não sofrerá nenhuma espécie de discriminação.”
A leitura combinada dessas leis forma uma proteção sólida: o plano de saúde não pode recusar, dificultar ou criar obstáculos à adesão de uma pessoa com autismo. A condição de TEA não pode ser motivo para negar a contratação, exigir carências diferenciadas ou impor restrições que não se apliquem aos demais beneficiários.
O plano de saúde pode cobrar mais caro por causa do autismo?
Não. A mesma lógica de não discriminação se aplica ao valor da mensalidade. O art. 14 da Lei nº 9.656/98 proíbe que a condição de pessoa com deficiência seja utilizada como critério para impedir a participação no plano. A cobrança de valor diferenciado em razão do diagnóstico de TEA configura discriminação indireta: se a operadora não pode recusar o ingresso, também não pode inviabilizá-lo por meio de precificação discriminatória.
A operadora pode aplicar faixas etárias e reajustes conforme as regras da ANS, como faz para qualquer beneficiário. O que não pode é criar diferenciação de preço ou de condições exclusivamente por conta do diagnóstico de autismo.
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O que acontece quando o plano recusa a adesão?
A recusa de adesão de pessoa com TEA configura conduta ilegal e discriminatória, podendo gerar:
1. Obrigação judicial de incluir o beneficiário no plano, nos mesmos termos e condições oferecidos aos demais;
2. Condenação da operadora ao pagamento de indenização por danos morais, em razão do caráter discriminatório da recusa.
Em caso julgado pelo Tribunal de Justiça do Maranhão, a operadora Medplan Assistência Médica foi condenada a incluir criança com TEA como beneficiária e a pagar indenização por danos morais de R$ 10 mil. A mãe havia solicitado a adesão de seus três filhos ao plano, mas apenas a proposta do filho com autismo foi recusada. A juíza fundamentou a decisão no art. 5º da Lei nº 12.764/2012 e reconheceu o tratamento discriminatório comprovado pelas conversas entre a mãe e a corretora do plano.
A discriminação pode se manifestar de diferentes formas:
• Recusa expressa da proposta de adesão após conhecimento do diagnóstico de TEA;
• Aceitação dos demais membros da família e recusa apenas da pessoa com autismo;
• “Silêncio” da operadora, que simplesmente não responde à proposta ou alega “indisponibilidade” de vagas.
Todas essas práticas são ilegais e podem ser questionadas judicialmente.
E quanto ao tratamento? O plano pode negar as terapias para TEA?
Além da proibição de recusa de ingresso, o plano de saúde é obrigado a cobrir o tratamento multidisciplinar prescrito para o beneficiário com TEA. Isso inclui sessões de psicologia (inclusive pela metodologia ABA), fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicopedagogia e demais especialidades indicadas pelo médico assistente.
O STJ já se manifestou sobre a gravidade da interrupção de tratamento de paciente com TEA, no âmbito do julgamento do Tema 1.365 (REsp 2.197.574/SP, julgado em março de 2026). No voto-vista proferido naquele caso, que envolvia uma criança com TEA que teve seu tratamento multidisciplinar interrompido pela Prevent Senior, foi reconhecido que a conduta da operadora causou “prejuízo no desenvolvimento do menor”, que “necessita de estímulos constantes”, e que a interrupção abrupta do tratamento de pessoa com TEA “autoriza presumir a alteração anímica da vítima hipervulnerável, em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento”, configurando dano moral.
O Rol da ANS já prevê, inclusive, cobertura obrigatória de exames genéticos relacionados ao TEA (DUT 110.41), com método de análise escalonado para investigação diagnóstica.
O que fazer quando o plano recusar a adesão de pessoa com autismo?
1. Documente a recusa. Guarde todos os comprovantes da tentativa de adesão: propostas enviadas, e-mails, mensagens de aplicativo, protocolos de atendimento e qualquer comunicação com a operadora ou corretora. Se a recusa for verbal, registre por escrito (e-mail ou mensagem) solicitando a confirmação formal do motivo da negativa.
2. Reúna a documentação do beneficiário. Tenha em mãos o laudo médico com o diagnóstico de TEA (CID F84.0), o relatório do médico assistente indicando o tratamento multidisciplinar necessário e os documentos pessoais. Esses documentos comprovam a condição e a necessidade de cobertura.
3. Busque orientação jurídica especializada. Um advogado com experiência em Direito Médico e da Saúde pode ingressar com ação judicial para obrigar a operadora a incluir o beneficiário no plano e, ao mesmo tempo, pleitear indenização por danos morais em razão da conduta discriminatória. Em casos de urgência, especialmente quando o paciente está sem acesso ao tratamento, o Judiciário pode deferir tutela de urgência (liminar) determinando a inclusão imediata.
Conclusão:
O plano de saúde não pode recusar a adesão de pessoa com autismo (TEA). A Lei nº 12.764/2012 é expressa ao proibir que a condição de TEA seja utilizada como impedimento à participação em planos privados de assistência à saúde, e a Lei nº 9.656/98 reforça a vedação à discriminação por condição de deficiência. A recusa configura conduta ilegal e discriminatória, passível de condenação judicial com inclusão compulsória do beneficiário e indenização por danos morais.
Se o seu filho, familiar ou alguém próximo com autismo teve a adesão ao plano de saúde recusada, não aceite essa situação. A lei é clara e está do lado do paciente. A atuação de um advogado especializado em Direito Médico e da Saúde pode garantir a inclusão no plano e a reparação pelo tratamento discriminatório, assegurando o acesso ao tratamento que a pessoa com TEA tem direito.
Sofia Ribeiro
Autora - OAB: 71615-DF
