Plano de saúde: Skyrizi para retocolite ulcerativa
Entenda por que o risanquizumabe agora é cobertura obrigatória dos planos de saúde e o que fazer se a operadora recusar o tratamento.
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A retocolite ulcerativa é uma doença inflamatória intestinal crônica que atinge mais de 200 mil pessoas no Brasil, segundo dados do SUS. Quem convive com a doença sabe o impacto que ela causa na rotina: dores abdominais, diarreia com sangue, urgência evacuatória e crises que podem levar a internações.
Para muitos pacientes, os tratamentos convencionais não são suficientes. É nesses casos que o médico pode prescrever o risanquizumabe, comercializado como Skyrizi, um medicamento biológico de última geração. O problema é que, mesmo com a inclusão do medicamento no Rol da ANS, muitos planos de saúde ainda negam a cobertura.
Se você está passando por essa situação, este artigo explica seus direitos, os critérios para a cobertura e o que fazer diante de uma negativa.
Entenda: O risanquizumabe (Skyrizi) foi incluído no Rol de Procedimentos da ANS pela Resolução Normativa nº 663/2026, com cobertura obrigatória pelos planos de saúde desde maio de 2026. Pacientes adultos com retocolite ulcerativa moderada a grave que não responderam a tratamentos anteriores têm direito ao medicamento custeado pela operadora.
O que é o risanquizumabe (Skyrizi) e como ele funciona?
O risanquizumabe é um anticorpo monoclonal produzido pela AbbVie que bloqueia a interleucina-23 (IL-23), uma proteína envolvida no processo inflamatório. Ao neutralizar essa proteína, o medicamento reduz a inflamação no intestino e ajuda a controlar os sintomas da retocolite ulcerativa.
O tratamento é feito em duas fases. Na fase de indução, o paciente recebe três doses de 1.200 mg por infusão intravenosa, nas semanas 0, 4 e 8. A partir da semana 12, inicia a fase de manutenção, com aplicações subcutâneas de 180 mg a cada 8 semanas.
Além da retocolite ulcerativa, o risanquizumabe é registrado na ANVISA para psoríase em placas, doença de Crohn e artrite psoriásica. É um medicamento de alto custo: cada dose pode chegar a R$ 27.800, dependendo da apresentação e do fornecedor.
O plano de saúde é obrigado a cobrir o risanquizumabe para retocolite ulcerativa?
Sim. Desde 4 de maio de 2026, o risanquizumabe é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde para o tratamento da retocolite ulcerativa. A inclusão foi feita pela Resolução Normativa nº 663/2026 da ANS, que alterou o item 65.7 do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde.
A aprovação foi publicada no Diário Oficial da União em 13 de fevereiro de 2026 e passou por consulta pública e audiência pública antes de entrar em vigor.
Em termos práticos, isso significa que, quando a ANS inclui um medicamento no Rol com Diretriz de Utilização (DUT), todos os planos de saúde regulamentados pela Lei nº 9.656/98 passam a ser obrigados a custeá-lo. Não se trata de uma faculdade da operadora, e sim de uma imposição legal.
Qualquer operadora de plano de saúde, seja Unimed, Bradesco Saúde, Amil, SulAmérica, Hapvida ou qualquer outra, deve custear o tratamento quando os critérios clínicos forem atendidos. A negativa, nesse caso, é ilegal.
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Quais são os critérios para ter direito à cobertura?
A cobertura obrigatória do risanquizumabe para retocolite ulcerativa segue a Diretriz de Utilização (DUT) prevista no Rol da ANS. Os critérios são:
• Diagnóstico de retocolite ulcerativa moderada a grave, com escore completo de Mayo igual ou superior a 6 ou escore endoscópico de Mayo igual ou superior a 2.
• Falha, recaída ou intolerância a tratamentos anteriores com terapia sistêmica convencional ou com medicamentos da classe anti-TNF.
Em termos práticos, o risanquizumabe não é a primeira opção de tratamento. Ele é indicado quando outros medicamentos biológicos já disponíveis no Rol, como golimumabe, infliximabe ou vedolizumabe, não foram eficazes, causaram efeitos adversos ou o paciente apresentou recaída durante o uso.
Importante: quem define o tratamento adequado é o médico assistente, com base na avaliação clínica e no histórico do paciente. A operadora não pode substituir essa decisão.
O que a operadora costuma alegar para negar o Skyrizi?
Mesmo com a inclusão no Rol da ANS, operadoras de planos de saúde ainda utilizam justificativas para recusar a cobertura do risanquizumabe. As negativas mais comuns incluem:
• Alegar que o paciente não esgotou todas as opções terapêuticas anteriores, exigindo tentativas com medicamentos que o próprio médico já descartou;
• Solicitar documentação complementar excessiva ou pareceres de auditoria médica própria para postergar a autorização;
• Afirmar que o medicamento não consta no Rol, o que é incorreto desde maio de 2026;
• Condicionar a autorização a protocolos internos da operadora que são mais restritivos do que a DUT da ANS.
Nenhuma dessas justificativas tem respaldo legal. O STJ possui entendimento consolidado de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura.
O Plano exigir a troca do medicamento prescrito pelo meu médico?
Não. A prescrição do médico assistente, aquele que acompanha o paciente, prevalece sobre critérios administrativos da operadora. O plano de saúde não tem competência para substituir, alterar ou condicionar o tratamento prescrito.
Esse entendimento é consolidado no STJ. Conforme decidido no AgInt no AREsp 987.203/RJ:
“A jurisprudência desta Corte é firme no sentido de que, havendo expressa indicação médica, não pode o plano de saúde recusar a cobertura do tratamento prescrito pelo médico.” (AgInt no AREsp 987.203/RJ, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA)
Se o plano exigir que o paciente utilize outro biológico antes do risanquizumabe, contrariando a indicação médica, essa exigência pode ser questionada judicialmente.
Quanto custa o risanquizumabe e por que o preço importa?
O Skyrizi é um medicamento de alto custo. Uma dose com duas seringas de 75 mg pode chegar a R$ 27.800, dependendo do fornecedor e da região. Na fase de manutenção, com aplicações a cada 8 semanas, o custo anual pode ultrapassar R$150.000 (cento e cinquenta mil reais).
Esse valor torna praticamente inviável que o paciente arque com o tratamento do próprio bolso. É exatamente por isso que a cobertura pelo plano de saúde existe: para garantir o acesso a tratamentos que o beneficiário, individualmente, não conseguiria custear.
O que fazer quando o plano negar o risanquizumabe?
Se o seu plano de saúde negou a cobertura do risanquizumabe para retocolite ulcerativa, siga estes passos:
1. Solicite a negativa por escrito. A Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS determina que a operadora deve fornecer, em até 24 horas, a justificativa detalhada da negativa, com indicação da cláusula contratual ou dispositivo legal que fundamenta a recusa. Essa documentação é essencial para qualquer medida judicial.
2. Reúna os laudos e documentos médicos. Providencie o relatório médico detalhado, com o diagnóstico (CID), os tratamentos anteriores já tentados e seus resultados, a justificativa clínica para o uso do risanquizumabe e a urgência do tratamento. Exames complementares, como colonoscopia e resultados laboratoriais, também são importantes.
3. Busque orientação jurídica especializada. Em casos de negativa indevida de medicamento com cobertura obrigatória no Rol da ANS, a Justiça pode conceder uma tutela de urgência (liminar) para determinar que o plano forneça o medicamento de forma imediata. Em muitos casos, a decisão judicial sai em poucos dias.
Conclusão:
O risanquizumabe (Skyrizi) é uma conquista importante para os pacientes com retocolite ulcerativa moderada a grave. Sua inclusão no Rol da ANS pela RN nº 663/2026 significa que a cobertura é obrigatória e a negativa do plano de saúde, quando os critérios clínicos estão preenchidos, é ilegal.
Se o seu plano de saúde está negando o tratamento, saiba que a lei está do seu lado. A Ribeiros Advocacia é especializada em Direito da Saúde e atua na defesa de pacientes que tiveram tratamentos negados por operadoras de planos de saúde. Busque orientação especializada.
Sofia Ribeiro
Advogada sócia do escritório Ribeiros Advocacia e Consultoria Jurídica, com atuação em Direito Médico e da Saúde.
