Prazo legal para o Plano de Saúde autorizar medicamento de alto custo
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Qual é o prazo para o plano de saúde autorizar um medicamento de alto custo?
Essa é uma das principais dúvidas de pacientes que recebem a prescrição de um medicamento de alto custo. A resposta depende da situação.
A ANS estabelece prazos máximos de atendimento, que variam conforme o serviço ou tratamento solicitado. Atualmente, a agência informa prazo de até 10 dias úteis para determinados tratamentos antineoplásicos, inclusive tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, e prazo de até 21 dias úteis para procedimentos de alta complexidade (PAC). Para situações de urgência e emergência, o atendimento deve ser imediato.
Portanto, antes de simplesmente contar dias após a solicitação, é necessário identificar qual regra se aplica ao tratamento prescrito.
O que a ANS determina sobre os prazos de atendimento?
A ANS estabelece prazos máximos para que o beneficiário tenha acesso aos serviços e procedimentos cobertos pelo plano.
Entre os prazos atualmente divulgados pela agência estão:
• 3 dias úteis: serviços de diagnóstico por laboratório de análises clínicas em regime ambulatorial;
• 10 dias úteis: determinados serviços de diagnóstico e terapia em regime ambulatorial;
• 21 dias úteis: procedimentos de alta complexidade;
• 10 dias úteis: determinados tratamentos antineoplásicos;
• imediato: situações de urgência e emergência.
Esses prazos não devem ser confundidos com uma autorização automática para qualquer medicamento solicitado pelo médico. A classificação do tratamento é fundamental.
Medicamento de alto custo tem prazo específico de autorização?
Não existe uma regra simples dizendo que todo medicamento de alto custo deve ser autorizado em X dias apenas porque possui preço elevado.
O que importa é a natureza do tratamento e seu enquadramento nas regras de cobertura e garantia de atendimento. Por exemplo, determinados tratamentos oncológicos possuem regras específicas na regulamentação da ANS.
Por isso, uma pessoa que recebeu a prescrição de um medicamento de alto custo precisa verificar: qual é o medicamento, qual é a doença tratada, como ele será administrado, se o tratamento é ambulatorial, domiciliar ou hospitalar. Além disso, se há previsão de cobertura obrigatória, se existe alguma Diretriz de Utilização aplicável e se existe situação de urgência ou emergência.
Essa análise evita um erro bastante comum: aplicar automaticamente o mesmo prazo para medicamentos completamente diferentes.
E se o medicamento for para tratamento de câncer?
Aqui a questão merece atenção especial.
A ANS estabelece regras específicas para tratamentos antineoplásicos. Na sua página atualizada em julho de 2026, a agência indica prazo de 10 dias úteis para determinados tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, bem como para determinadas situações envolvendo tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral, radioterapia e hemoterapia relacionadas à continuidade da assistência prestada em internação hospitalar.
Isso não significa, contudo, que qualquer medicamento contra o câncer esteja submetido indistintamente a essa mesma regra. É necessário verificar a forma de administração e a situação concreta.
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O que acontece se o plano demorar além do prazo?
Se a operadora não garantir o atendimento dentro do prazo aplicável, o beneficiário deve entrar em contato com o plano e solicitar uma solução, guardando o número do protocolo e a data do contato.
A própria ANS orienta que, quando o atendimento não é garantido dentro dos prazos estabelecidos, o beneficiário procure a operadora para obter uma alternativa. Se o problema não for resolvido, poderá registrar reclamação perante a agência.
E se o tratamento for urgente?
Aqui está uma das situações mais importantes. Se o médico indicar que o medicamento precisa ser administrado imediatamente ou que o atraso pode causar agravamento relevante da condição clínica, não é adequado tratar a situação simplesmente como uma solicitação administrativa comum.
A ANS estabelece que situações de urgência e emergência possuem atendimento imediato. Além disso, a documentação médica deve deixar clara a urgência.
Uma frase genérica como “paciente necessita do medicamento” pode ser muito menos esclarecedora do que um relatório que explique por que o tratamento precisa começar imediatamente e quais são os riscos associados à demora. É essencial que o médico deixe explícito a palavra “urgência” ou “emergência”.
O plano pode simplesmente deixar a solicitação “em análise”?
A operadora não deve utilizar uma indefinição administrativa para impedir indefinidamente o acesso ao tratamento.
Se existe uma solicitação médica, o paciente tem direito a obter uma resposta dentro das regras aplicáveis e, nas hipóteses de negativa, é importante solicitar a justificativa formal.
Por isso, se o atendimento telefônico informar apenas “seu pedido está em análise”, é recomendável perguntar: qual é o protocolo, quando a solicitação foi registrada, qual é o prazo aplicável, se existe alguma pendência documental e qual é o procedimento para acompanhar a solicitação. Guardar essas informações pode ser importante posteriormente.
O que fazer se o plano de saúde negar
Solicitar a justificativa por escrito: O plano de saúde deve fornecer um documento detalhado explicando os motivos da negativa, conforme as regras estabelecidas.
Pedir um parecer médico detalhado: Solicite ao seu médico um laudo detalhado, incluindo histórico clínico, CID, laudos e exames que comprovem a necessidade do tratamento com o medicamento. Além de demonstrar os riscos caso o tratamento não seja realizado. Em caso de urgência e emergência, peça para o médico deixar bem claro no relatório. Quanto mais detalhado, melhor!
Buscar orientação jurídica: Um advogado especializado em Direito à Saúde pode ingressar com uma ação judicial para garantir o fornecimento do tratamento. A atuação de um advogado especializado nessa área é fundamental. Esse profissional possui o conhecimento técnico e prático necessário para interpretar corretamente o contrato do plano de saúde, identificar cláusulas abusivas e apresentar a melhor estratégia jurídica para garantir o tratamento.
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Conclusão
Não existe um único prazo aplicável a todos os medicamentos de alto custo.
O prazo depende da natureza do tratamento e de seu enquadramento nas regras da ANS. Atualmente, a agência estabelece, entre outros, prazo de 10 dias úteis para determinados tratamentos antineoplásicos, 21 dias úteis para procedimentos de alta complexidade e atendimento imediato para urgências e emergências.
Por isso, se o plano de saúde estiver demorando para autorizar um medicamento, o primeiro passo é identificar exatamente qual tratamento foi prescrito e qual regra se aplica ao caso.
Se houver demora além do prazo, negativa ou situação urgente que não possa aguardar, o paciente deve reunir a documentação, registrar os protocolos e avaliar as medidas administrativas e judiciais disponíveis.
Bianca Ribeiro
Autora - OAB: 71581 - DF
