Prótese de Coluna pelo Plano de Saúde: entenda quando a cobertura pode ser obrigatória
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A prótese de coluna pode ter cobertura pelo plano de saúde quando houver indicação médica e necessidade comprovada. A negativa de materiais essenciais para a cirurgia pode ser considerada abusiva, especialmente quando impede a realização adequada do procedimento.
Introdução
As doenças da coluna estão entre as principais causas de dor, limitação funcional e perda de qualidade de vida.
Em determinados casos, tratamentos conservadores deixam de ser suficientes e o paciente precisa passar por uma cirurgia para corrigir alterações estruturais, estabilizar a coluna ou reduzir sintomas causados por compressões e degenerações.
Nessas situações, o médico pode indicar a utilização de próteses, implantes ou outros materiais especiais, fundamentais para o sucesso do procedimento. O problema é que muitos pacientes enfrentam uma situação comum: o plano de saúde autoriza a cirurgia, mas nega justamente o material considerado necessário pelo especialista.
O que é uma prótese de coluna?
A prótese de coluna é um dispositivo utilizado em determinados procedimentos cirúrgicos para substituir, estabilizar ou auxiliar estruturas da coluna vertebral.
Dependendo do problema apresentado pelo paciente, podem ser utilizados diferentes tipos de implantes. Esses materiais fazem parte do grupo conhecido como OPME – Órteses, Próteses e Materiais Especiais.
Entre os exemplos estão:
• próteses discais;
• cages intervertebrais;
• espaçadores;
• sistemas de fixação;
• parafusos;
• hastes;
• outros dispositivos específicos.
A escolha depende da técnica cirúrgica e das características individuais do paciente.
Quando a prótese de coluna pode ser indicada?
A indicação varia conforme o diagnóstico, podendo ocorrer em situações como:
Degeneração avançada da coluna, instabilidade vertebral, compressão de estruturas nervosas, deformidades, alterações traumáticas e necessidade de substituição ou estabilização de segmentos vertebrais.
O médico avalia fatores como exames de imagem, sintomas, limitações funcionais e resposta aos tratamentos anteriores.
O plano de saúde deve cobrir prótese de coluna?
Quando existe indicação médica fundamentada, a cobertura pode ser obrigatória.
Os planos de saúde devem garantir o tratamento das doenças previstas no contrato, incluindo os procedimentos necessários para sua adequada realização.
A Lei 9.656/1998 (lei que regulamenta os planos de saúde) determina que as operadoras devem custear tratamentos de enfermidades catalogadas na CID – Classificação Internacional de Doenças, como é o caso de diversas doenças de coluna.
Além disso, a Lei nº 14.454/2022 reforçou que a ausência de previsão específica no Rol da ANS não impede automaticamente a análise de cobertura quando presentes os requisitos legais.
Isso significa que a cobertura da cirurgia não deve ser separada dos recursos indispensáveis para sua execução. Se o paciente necessita de determinada prótese ou material para realizar o procedimento indicado, a negativa pode ser questionada.
A operadora não deve transformar a autorização em uma cobertura parcial que inviabilize o tratamento.
Ficou com alguma dúvida?
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O que fazer se o plano de saúde negar
Solicitar a justificativa por escrito: O plano de saúde deve fornecer um documento detalhado explicando os motivos da negativa, conforme as regras estabelecidas.
Pedir um parecer médico detalhado: Solicite ao seu médico um laudo detalhado, incluindo histórico clínico, tratamentos anteriores, CID, laudos e exames que comprovem a necessidade da cirurgia. Além de demonstrar os riscos caso o tratamento não seja realizado. Em caso de urgência, peça para o médico deixar bem claro a situação de urgência ou emergência no relatório.
Buscar orientação jurídica: Um advogado especializado em Direito à Saúde pode ingressar com uma ação judicial para garantir o fornecimento do tratamento. A atuação de um advogado especializado nessa área é fundamental. Esse profissional possui o conhecimento técnico e prático necessário para interpretar corretamente o contrato do plano de saúde, identificar cláusulas abusivas e apresentar a melhor estratégia jurídica para garantir o tratamento.
É possível conseguir a artrodese por liminar?
Sim, é possível. Quando o paciente apresenta dor intensa, limitação funcional ou risco de agravamento do quadro, pode ser possível buscar uma decisão de urgência.
A tutela de urgência permite que o juiz analise a necessidade de garantir o tratamento antes do fim do processo, desde que presentes os requisitos legais.
Conclusão
A prótese de coluna pode ser essencial para determinados procedimentos cirúrgicos e, quando houver indicação médica fundamentada, sua cobertura deve ser analisada com atenção.
A negativa de materiais indispensáveis ao tratamento pode impedir que o paciente tenha acesso à cirurgia adequada. Por isso, diante de uma recusa do plano de saúde, é importante avaliar a situação individual e buscar orientação especializada.
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Bianca Ribeiro
Autora - OAB: 71581 - DF
