Quem decide o seu tratamento: o médico ou o plano de saúde?
Entenda por que a prescrição médica prevalece sobre a avaliação administrativa da operadora.
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Você recebe o diagnóstico, e o médico que acompanha seu caso, que examinou seus exames, e conhece seu histórico, prescreve o tratamento que considera mais adequado. E então o plano de saúde nega, alegando que “não é o protocolo padrão”, que “existe alternativa mais barata” ou que “a junta médica da operadora discorda”. Nesse momento, uma pergunta central se impõe: quem, afinal, tem o direito de decidir o tratamento de um paciente, o profissional que o examina ou a empresa que paga a conta?
Entenda: A decisão sobre qual tratamento é adequado para o paciente pertence exclusivamente ao médico assistente, não ao plano de saúde. O STJ consolidou entendimento de que a operadora pode definir quais doenças estão cobertas pelo contrato, mas não pode definir qual tratamento, técnica ou medicamento deve ser usado para tratá-las.
A distinção fundamental: cobertura da doença x escolha do tratamento
O ponto de partida para compreender essa discussão é uma distinção que os tribunais repetem constantemente: o plano de saúde pode, dentro dos limites legais, definir quais doenças estão cobertas pelo contrato, e essa é uma limitação contratual legítima, prevista na Lei 9.656/98. O que o plano não pode fazer é, uma vez que a doença está coberta, decidir qual tratamento, medicamento, técnica cirúrgica ou material será utilizado para tratá-la.
Essa lógica é simples: o contrato de plano de saúde é celebrado para garantir acesso a tratamento médico adequado. Se a operadora pudesse escolher livremente qual tratamento oferecer, ignorando a prescrição do médico que examina o paciente, o próprio objetivo do contrato seria esvaziado. O beneficiário pagaria mensalidades por anos e, no momento em que mais precisa, teria seu tratamento decidido por um funcionário administrativo que nunca o examinou pessoalmente.
Entenda o que diz a jurisprudência: soberania da prescrição médica
O Superior Tribunal de Justiça (STJ) a respeito do tema possui entendimento consolidado, em que afirma que a prescrição do médico assistente, ou seja, aquele que acompanha o paciente e suas necessidades é considerada “soberana” em relação a opinião da Junta Médica, ou de critérios administrativos do Plano de Saúde. Vejamos:
“O STJ possui entendimento de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. (…)” Trecho extraído do AgInt no REsp 1453763/ES, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA (DJe 15/06/2020).
Isso quer dizer que, por conhecer detalhes do paciente e do seu estado de saúde, o médico é o mais indicado para escolher o tratamento adequado, não podendo o Plano de Saúde e determinar ou impor um tratamento com base nos custos ou em outros critérios administrativos.
O Tribunal de Justiça do Distrito Federal mantém entendimento jurisprudencial reiterado e atualizado, com a seguinte tese central:
“1-Há entendimento jurisprudencial consolidado de que não cabe ao plano de saúde fazer juízo de valor acerca do tratamento dispensado pelo médico. Uma vez que há cobertura para a doença que acomete o beneficiário, a definição do tratamento adequado e da medicação a ser utilizada compete exclusivamente ao profissional de saúde, sem possibilidade de ingerência do plano.” (Acórdão 1947901, 0713486-05.2024.8.07.0000, Relator(a): LUÍS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA, 3ª TURMA CÍVEL, dj: 21/11/2024, publicado no DJe: 04/12/2024).
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Quando o plano tenta impor sua própria decisão: situações mais comuns
• Substituição de medicamento por alternativa mais barata: O médico prescreve determinado medicamento com base em características específicas do paciente (resposta a tratamentos anteriores, comorbidades, mecanismo de ação necessário) e o plano tenta substituí-lo por outro de custo inferior, alegando equivalência terapêutica que nem sempre existe na prática clínica.
• Redução ou limitação de sessões terapêuticas: Em tratamentos contínuos como fisioterapia, fonoaudiologia ou terapia ABA para autismo, o médico prescreve determinada quantidade e frequência de sessões, e o plano impõe limite administrativo inferior, alegando padronização de cobertura.
• Junta médica da operadora contestando o médico assistente: O plano convoca avaliação por médico próprio, que nunca examinou o paciente, para contestar a indicação do médico assistente que acompanha o caso diretamente.
• Imposição de técnica cirúrgica diferente: O cirurgião indica determinada técnica (por exemplo, videolaparoscópica ou robótica) por razões clínicas específicas, e o plano tenta impor a técnica convencional, alegando ser suficiente.
• Substituição de materiais e próteses: O médico prescreve modelo específico de prótese, órtese ou material cirúrgico com base na anatomia do paciente, e o plano tenta substituí-lo por alternativa de menor custo.
Em todas essas situações, o fundamento jurídico é o mesmo: a decisão técnica é do médico, e a operadora deve custear de acordo com a prescrição, não segundo sua própria conveniência administrativa.
Por que essa autonomia protege o paciente
A soberania da prescrição médica não é um privilégio dado aos médicos, é uma proteção construída para o paciente. Quem examina o paciente, analisa seus exames, acompanha sua evolução e responde legalmente pelas escolhas terapêuticas é o médico assistente, não um auditor da operadora que nunca teve contato direto com o caso.
Permitir que planos de saúde substituam decisões clínicas por critérios exclusivamente administrativos e financeiros cria um risco real à saúde: tratamentos inadequados, doses insuficientes, técnicas ultrapassadas ou medicamentos genéricos sem a mesma eficácia para aquele perfil específico de paciente.
O que fazer quando o plano negar o tratamento:
1. Solicite a negativa por escrito:
Quando o plano nega, substitui ou limita o tratamento prescrito, exija documento formal explicando os motivos técnicos da divergência, conforme a Resolução Normativa 566/2022 da ANS.
2. Peça ao seu médico um laudo que reforce a indicação:
Obtenha um relatório detalhado explicando por que aquele tratamento específico, e não outro, é o mais adequado para o seu caso, com referência a exames, histórico clínico e, quando aplicável, literatura científica que sustente a escolha. Quanto mais fundamentado o laudo, mais difícil se torna para o plano justificar a substituição.
3. Busque orientação jurídica especializada:
Um advogado especializado em Direito à Saúde conhece a jurisprudência consolidada do STJ e dos tribunais sobre os direitos dos pacientes, autonomia médica e legislação específica. Em casos urgentes, uma medida liminar pode garantir o acesso ao tratamento de forma imediata.
Conclusão:
A decisão sobre qual tratamento é adequado para um paciente pertence ao médico que o examina, não ao plano de saúde que financia o contrato. O STJ já consolidou o entendimento firme de que a operadora pode delimitar quais doenças estão cobertas, mas não pode substituir a prescrição médica por avaliação administrativa, seja para trocar medicamentos por alternativas mais baratas, reduzir sessões terapêuticas, contestar técnicas cirúrgicas ou substituir materiais prescritos.
Quando o plano tenta impor sua própria decisão, a negativa é abusiva e pode ser revertida judicialmente com liminar em 24 a 72 horas. Diante dessa interferência, buscar imediatamente orientação jurídica especializada é o caminho mais seguro para garantir que a saúde do paciente prevaleça sobre a conveniência administrativa da operadora.
Sofia Ribeiro
Autora - OAB: 71615-DF
