Quimioembolização pelo Plano de Saúde: Entenda quando a cobertura pode ser obrigatória
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A quimioembolização é um procedimento utilizado principalmente no tratamento de determinados tumores hepáticos e pode ter cobertura obrigatória pelos planos de saúde quando houver indicação médica fundamentada.
Introdução
O tratamento do câncer evoluiu significativamente nos últimos anos, permitindo o desenvolvimento de técnicas cada vez mais precisas e menos invasivas. Entre essas alternativas está a quimioembolização, procedimento amplamente utilizado no tratamento de alguns tipos de tumores, especialmente aqueles localizados no fígado.
Apesar dos benefícios terapêuticos e da indicação frequente por especialistas em oncologia e radiologia intervencionista, muitos pacientes se deparam com a negativa do plano de saúde justamente quando precisam iniciar o tratamento com rapidez.
O que é a quimioembolização?
A quimioembolização é um procedimento minimamente invasivo utilizado principalmente para tratar tumores hepáticos.
Durante o procedimento, medicamentos quimioterápicos são administrados diretamente nos vasos sanguíneos que irrigam o tumor. Em seguida, ocorre a embolização desses vasos, reduzindo o fluxo sanguíneo para a lesão e potencializando a ação do tratamento.
Essa técnica permite uma atuação mais direcionada sobre o tumor, reduzindo a exposição do restante do organismo aos efeitos da quimioterapia sistêmica.
Para quais doenças a quimioembolização pode ser indicada?
A indicação depende da avaliação médica individualizada, mas a técnica é frequentemente utilizada em casos como:
• carcinoma hepatocelular (câncer primário do fígado);
• metástases hepáticas de determinados tumores;
• tumores neuroendócrinos com acometimento hepático;
• situações em que a cirurgia não é indicada;
• casos em que se busca controle tumoral ou redução da progressão da doença.
A escolha do tratamento deve ser feita pelo médico responsável, considerando as características específicas de cada paciente.
O plano de saúde deve custear a quimioembolização?
O câncer é uma doença coberta pelos contratos de assistência médica. Dessa forma, quando o médico responsável entende que a quimioembolização é necessária para o tratamento do paciente, a cobertura do procedimento deve ser analisada à luz das normas aplicáveis à saúde suplementar.
A Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98) obriga a cobertura de doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID), como é o caso do câncer.
Além disso, a quimioembolização para tratamento de tumor hepático possui previsão no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Isso significa que a própria agência reguladora reconhece o procedimento como parte da cobertura mínima obrigatória a ser oferecida pelas operadoras de planos de saúde, observadas as indicações clínicas e os critérios técnicos aplicáveis a cada caso.
Os tribunais brasileiros têm reconhecido que o tratamento prescrito pelo médico assistente merece especial consideração, sobretudo quando a negativa da operadora pode comprometer as chances terapêuticas do paciente.
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Quais são os motivos mais comuns para a negativa?
As justificativas mais frequentemente apresentadas pelos planos de saúde incluem:
• alegação de ausência de previsão contratual;
• discussão sobre cobertura do procedimento específico;
• suposto caráter experimental;
• questionamentos sobre indicação clínica;
• alegação de que existiriam alternativas terapêuticas.
Entretanto, cada negativa deve ser analisada individualmente, considerando o quadro clínico do paciente e a documentação médica apresentada.
A importância do relatório médico
Em procedimentos complexos como a quimioembolização, o relatório médico possui enorme relevância. O ideal é que o documento contenha:
• diagnóstico completo;
• estágio da doença;
• histórico dos tratamentos realizados;
• justificativa técnica para a indicação da quimioembolização;
• benefícios esperados;
• riscos decorrentes da não realização do procedimento;
• urgência/emergência do tratamento, quando existente.
Um relatório detalhado pode ser decisivo para demonstrar a necessidade clínica da terapia.
O que fazer se o plano de saúde negar
Solicitar a justificativa por escrito: O plano de saúde deve fornecer um documento detalhado explicando os motivos da negativa, conforme as regras estabelecidas.
Pedir um parecer médico detalhado: Solicite ao seu médico um laudo detalhado, incluindo histórico clínico, CID, laudos e exames que comprovem a necessidade da medicação. Além de demonstrar os riscos caso o tratamento não seja realizado. Em caso de urgência, peça para o médico deixar bem claro a situação de urgência ou emergência no relatório.
Buscar orientação jurídica: Um advogado especializado em Direito à Saúde pode ingressar com uma ação judicial para garantir o fornecimento do tratamento. A atuação de um advogado especializado nessa área é fundamental. Esse profissional possui o conhecimento técnico e prático necessário para interpretar corretamente o contrato do plano de saúde, identificar cláusulas abusivas e apresentar a melhor estratégia jurídica para garantir o tratamento.
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É possível obter uma liminar para realização da quimioembolização?
Dependendo das circunstâncias, sim. Em muitos casos oncológicos, o fator tempo é essencial. O atraso no início do tratamento pode comprometer significativamente as chances terapêuticas do paciente.
Por essa razão, quando estão presentes os requisitos legais, pode ser possível solicitar uma tutela de urgência, popularmente conhecida como liminar, para garantir a realização do procedimento de forma mais rápida. A concessão dependerá da análise do caso concreto e da documentação apresentada.
Conclusão
A quimioembolização é uma importante alternativa terapêutica para pacientes com determinados tipos de tumores, especialmente aqueles que acometem o fígado. Quando houver indicação médica fundamentada e necessidade clínica comprovada, a negativa do plano de saúde deve ser cuidadosamente analisada, pois pode ser considerada indevida em determinadas situações.
Buscar orientação especializada pode ser essencial para compreender os direitos envolvidos e garantir acesso ao tratamento prescrito pelo médico responsável.
Bianca Ribeiro
Autora - OAB: 71581 - DF
