Radioterapia deve ser custeada pelo Plano de Saúde?
Entenda os seus direitos e o que fazer após uma negativa de custeio.
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A radioterapia é um dos tratamentos mais importantes no combate ao câncer, utilizada tanto para controle tumoral quanto para redução de sintomas e aumento da sobrevida. Apesar disso, muitos pacientes enfrentam negativas de cobertura por parte dos planos de saúde, especialmente quando o médico indica técnicas mais modernas e precisas.
Mas a lei é clara: todo tratamento oncológico tem cobertura obrigatória, e o plano não pode interferir na técnica recomendada pelo especialista. A seguir, você entenderá exatamente por que a radioterapia deve ser custeada e o que fazer em caso de recusa.
A radioterapia deve ser custeada pelo plano de saúde sempre que houver indicação médica, independentemente da técnica utilizada (IMRT, IGRT, 3D, estereotáxica, entre outras). Como tratamento oncológico essencial, sua cobertura é obrigatória e a negativa do convênio é considerada abusiva pela legislação e pela jurisprudência.
As negativas mais comuns dos Planos de Saúde:
1. “O tratamento solicitado não está fora do Rol da ANS”: a Justiça reconhece que o Rol da ANS é o mínimo obrigatório, apenas uma referência, e não limita técnicas ou materiais indispensáveis. E o tratamento oncológico é de cobertura obrigatória.
2. “O procedimento é de alta complexidade, não coberto pelo contrato”: cirurgias, exames e tratamentos oncológicos, mesmo de grande porte, são de cobertura obrigatória.
3. “Há alternativa menos custosa”: impor técnica inferior, tendo em vista apenas os custos, é uma prática abusiva.
O plano de saúde é obrigado a custear a Radioterapia?
Sim. A radioterapia faz parte dos procedimentos de cobertura obrigatória previstos na Lei 9.656/98 e no Rol da ANS. Isso significa que nenhum plano com segmentação hospitalar ou ambulatorial pode negar o tratamento quando houver indicação médica.
Além disso, a ANS atualiza periodicamente as técnicas de radioterapia incluídas no Rol, reforçando que elas fazem parte do tratamento básico de diversas doenças oncológicas. Desta forma, a negativa de tratamento pode ser considerada abusiva e deve ser contestada judicialmente.
Planos de autogestão também devem custear a radioterapia?
O que é um Plano de Autogestão: é um modelo de plano de saúde onde a própria instituição (como uma empresa ou associação) administra a assistência à saúde para seus funcionários, aposentados e dependentes. Esses planos não têm fins lucrativos e diferente dos outros, não se submetem ao Código de Defesa do Consumidor.
Por isso, os planos de saúde de autogestão negam a cobertura do tratamento, normalmente sob a alegação de inexistência de previsão contratual, ou inexistência de evidência científica robusta de benefício do tratamento para o caso específico. Entretanto, a negativa de custeio também é considerada abusiva pela Justiça.
O Entendimento judicial é de que o tratamento prescrito pelo médico, ainda que fora das diretrizes iniciais de utilização, não pode ficar à mercê da definição pela Operadora. E embora não siga a legislação consumerista, está submetido às funções sociais do contrato, e a dignidade da pessoa humana, ou seja, deve fornecer o tratamento.
Vejamos caso em que a Justiça entendeu favorável ao paciente:
Ementa. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO (INAS/DF). VALOR DA CAUSA. REDIMENSIONADO. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO DE RADIOTERAPIA. ABUSIVIDADE. RELATÓRIO MÉDICO A ATESTAR A NECESSIDADE. DANOS EXTRAPATRIMONIAIS. CONFIGURADOS. REMESSA NECESSÁRIA E APELAÇÃO PARCIALMENTE PROVIDAS. I. CASO EM EXAME 1. [..] 2. Fatos relevantes. (i) a beneficiária do plano de saúde é diagnosticada com carcinoma de células renais metastático, estágio IV, e teve prescrita a realização de radioterapia estereotática ablativa (SAbR) pelo médico assistente; (ii) o plano de saúde negou a cobertura do tratamento sob a alegação de inexistência de previsão contratual e de inexistência de evidência científica robusta de benefício do tratamento para o caso específico. II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO 3. As questões em discussão consistem em saber se (i) está correto (ou não) o valor atribuído à causa; (ii) há obrigação (ou não) da parte apelante em fornecer o o tratamento de radioterapia estereotática ablativa (SAbR) à parte autora e (iii) existe (ou não) o direito à reparação por danos extrapatrimoniais diante da negativa de cobertura. III. RAZÕES DE DECIDIR 4. […] 5. O INAS/DF constitui plano de saúde na modalidade autogestão, criado com a finalidade de proporcionar assistência suplementar à saúde dos servidores do Distrito Federal. Em razão disso se sujeita à normatização prevista na Lei n.º 9.656/1998, bem como à regulação, controle e fiscalização da ANS. 6. Por seu turno, o contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão não se submete à legislação consumerista (Súmula 608 STJ). Entretanto, deve observância ao princípio constitucional da dignidade humana e aos princípios da função social dos contratos e da boa-fé objetiva positivados, respectivamente, nos artigos 421 e 422 do Código Civil. 7. Com isso, lastreados no princípio da boa-fé objetiva dos contratos, espera-se que os contratantes cumpram suas obrigações de forma justa e equitativa, a fim de garantir efetividade ao ajuste. […] 8. A recusa da operadora de plano de saúde em fornecer o tratamento indicado pelo médico, sob a alegação de inexistência de previsão contratual e de inexistência de evidência científica robusta de benefício do tratamento para o caso específico, é abusiva, pois o tratamento prescrito pelo médico, ainda que fora das diretrizes iniciais de utilização, não pode ficar à mercê da definição pela operadora do plano contratado, caso contrário resulta comprometido o enfrentamento adequado da própria doença, esvaziando o objeto do contrato e sua função social (Lei nº 9.656/1998, art. 10, § 13º, e CC, arts. 421 e 422). 9. Por afrontar o princípio da boa-fé objetiva contratual e por violar a integridade física e psíquica dos direitos gerais de personalidade da paciente, a negativa do tratamento em questão configura ato abusivo apto a caracterizar dano extrapatrimonial reparável (Código Civil, artigo 12), cuja estimativa (R$ 5.000,00) se mostra proporcional às circunstâncias fáticas e à capacidade econômica das partes. IV. DISPOSITIVO 10. Remessa necessária e apelação conhecidas. Acolhida a preliminar de impugnação ao valor da causa. No mérito, desprovidas. Dispositivos relevantes citados: […] (Acórdão 2069560, 0726422-25.2025.8.07.0001, Relator(a): FERNANDO TAVERNARD, 2ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 12/11/2025, publicado no DJe: 03/12/2025.)
Quando há divergência entre o médico assistente e a Junta Médica do Plano, qual opinião deve seguir?
Nesses casos, quando o parecer técnico da Junta médica do Plano é diferente do médico que acompanha o paciente de perto, o Superior Tribunal de Justiça possui o seguinte entendimento:
“o Plano de Saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. (…)” Trecho extraído do AgInt no REsp 1453763/ES, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA (DJe 15/06/2020).
Ou seja, a Justiça entende que o médico assistente é o mais capacitado para estabelecer o tratamento adequado ao caso do paciente, pois é este quem o acompanha de perto, conhece suas necessidades e limitações, e a melhor solução para sua melhora.
Isso quer dizer que, se existe divergência entre a opinião do médico, e da Junta Médica do Plano de Saúde, deve prevalecer a opinião do médico que solicitou o tratamento, procedimento e os devidos materiais cirúrgicos.
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As diferentes técnicas de radioterapia também são obrigatórias?
A resposta é sim. O plano deve cobrir não apenas “radioterapia”, mas a técnica específica prescrita pelo médico, como:
• Radioterapia 3D;
•Radioterapia IMRT (Modulada em Intensidade);
• Radioterapia IGRT (Guiada por Imagem);
• Radioterapia estereotáxica;
• Radioterapia conformacional;
• Hipofracionada;
• Outras técnicas modernas aprovadas pela ANVISA.
É ilegal o plano alegar que só cobre uma técnica mais antiga. A escolha da abordagem não é administrativa, é médica.
Recebi uma negativa de custeio do Plano, e agora?
Infelizmente não é raro que os Planos de Saúde neguem o custeio de tratamentos essenciais que devem ser custeados, obrigatoriamente, como a radioterapia. Diante dessa situação, é importante receber uma orientação adequada e seguir os passos:
1. Nessa situação, é relevante ter em mãos um relatório médico assertivo e detalhado, com laudos médicos e exames que demonstrem a necessidade do tratamento, a técnica e os materiais que devem ser utilizados.
2. Obtenha a negativa de cobertura do tratamento por escrito. Vale lembrar que o plano de saúde é obrigado a fornecer a negativa por escrito, de acordo com as regras da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
3. Com os documentos em mãos, procure um advogado especialista em Direito Médico e da Saúde, que saberá atuar com rapidez e entendendo as necessidades do seu caso. A atuação do profissional é realizada com urgência para garantir os seus direitos, inclusive com um pedido de liminar, para reverter a decisão da operadora do Plano de Saúde e garantir que todo o tratamento seja custeado.
Conclusão:
A radioterapia e todas as suas técnicas deve ser coberta pelos planos de saúde sempre que indicada pelo médico. A negativa do convênio é ilegal, coloca o paciente em risco e pode ser revertida rapidamente por meio de ação judicial. Se o plano recusou o tratamento, é fundamental agir de forma imediata para assegurar o direito ao atendimento oncológico completo.
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