Reembolso pelo Plano de Saúde: como funciona
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Introdução
Receber uma negativa do plano de saúde em um momento delicado costuma colocar o paciente diante de uma difícil escolha: aguardar a solução do problema ou pagar o tratamento com recursos próprios para não comprometer a própria saúde.
Em muitas situações, principalmente quando há urgência, a única alternativa é assumir uma despesa que deveria ter sido suportada pela operadora.
Mas será que esse dinheiro pode ser recuperado? A resposta é: depende do caso.
Além do reembolso previsto em alguns contratos para atendimentos fora da rede credenciada, também existem situações em que o paciente pode buscar judicialmente o ressarcimento de despesas realizadas em razão de uma negativa considerada indevida. Neste artigo, explicamos como funciona o reembolso pelo plano de saúde e quando ele pode ser exigido.
O que é o reembolso pelo plano de saúde?
O reembolso é a restituição, total ou parcial, das despesas médicas suportadas pelo beneficiário.
Existem duas situações bastante diferentes:
• o reembolso contratual, previsto nas regras do próprio plano de saúde;
• o reembolso decorrente de uma negativa indevida, que pode ser buscado judicialmente.
Embora ambos envolvam a devolução de valores, os fundamentos jurídicos são distintos.
Como funciona o reembolso previsto no contrato?
Alguns planos de saúde oferecem liberdade para que o beneficiário escolha médicos, clínicas ou hospitais que não fazem parte da rede credenciada.
Nesses casos, o paciente realiza o pagamento diretamente ao profissional ou estabelecimento e, posteriormente, solicita o reembolso à operadora, observando os limites financeiros e as regras previstas no contrato.
É importante verificar: se o plano possui modalidade com livre escolha, quais documentos devem ser apresentados, os prazos para solicitar o reembolso e o limite máximo previsto para restituição.
Quando o paciente pode buscar o reembolso na Justiça?
Há situações em que o paciente não escolhe livremente realizar o pagamento. Na verdade, ele é obrigado a custear o tratamento porque o plano de saúde recusou uma cobertura que, em tese, deveria ter sido autorizada.
Nesses casos, o pagamento decorre da necessidade de preservar a saúde ou a vida do paciente, e não de uma escolha pessoal. Se posteriormente ficar demonstrado que a negativa foi indevida, poderá ser possível buscar judicialmente o reembolso das despesas suportadas.
O reembolso é possível quando o plano nega um tratamento urgente?
Sim, em determinadas situações. Imagine que um paciente necessite de uma cirurgia urgente, de um medicamento de alto custo ou de uma internação imediata.
O plano de saúde nega a cobertura e informa que não irá autorizar o procedimento. Diante do risco de agravamento da doença, a família realiza o pagamento para que o tratamento aconteça sem demora.
Nessas circunstâncias, o fato de o paciente ter pago o tratamento não significa que perdeu o direito de discutir posteriormente a responsabilidade da operadora. Se a Justiça reconhecer que o plano tinha obrigação de custear o procedimento, poderá determinar o reembolso dos valores desembolsados.
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E quando o plano nega apenas um material indispensável para a cirurgia?
Essa também é uma situação bastante comum. Em alguns casos, a operadora autoriza a cirurgia, mas nega um material, equipamento ou tecnologia que o médico considera essencial para a realização do procedimento.
Sem esse recurso, a cirurgia pode se tornar mais arriscada ou até mesmo inviável. Diante da urgência, muitos pacientes acabam adquirindo o material com recursos próprios para não adiar o tratamento.
Nessas hipóteses, também pode ser possível discutir judicialmente o reembolso dos valores pagos, desde que fique demonstrado que o material era indispensável e que a negativa da operadora foi indevida.
Um exemplo prático do escritório: negativa do neuronavegador
Essa situação ocorre com mais frequência do que muitos imaginam. Em um caso acompanhado pelo nosso escritório, um paciente precisava realizar uma cirurgia neurológica de urgência.
Embora o plano de saúde tenha autorizado o procedimento principal, recusou a cobertura do sistema de neuronavegação, equipamento indicado pelo médico para aumentar a precisão da cirurgia e reduzir os riscos do procedimento.
Como não era possível aguardar uma discussão judicial antes da operação, a família optou por custear o equipamento para que a cirurgia fosse realizada no momento adequado. Posteriormente, foi ajuizada a ação judicial, e a Justiça reconheceu que o material era necessário ao tratamento, determinando o reembolso integral das despesas realizadas.
Esse tipo de situação demonstra que o pagamento realizado em um contexto de urgência não impede o paciente de buscar posteriormente a restituição dos valores desembolsados.
Quais documentos são importantes para pedir o reembolso?
Independentemente da situação, é recomendável guardar toda a documentação relacionada ao atendimento.
Normalmente, são importantes:
• relatório médico detalhado e prescrição médica;
• negativa formal do plano de saúde;
• notas fiscais e recibos;
• comprovantes de pagamento;
• laudos e exames;
• contrato do plano de saúde;
• e-mails e protocolos de atendimento.
Esses documentos costumam ser fundamentais para analisar a viabilidade do pedido de reembolso.
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O plano pode limitar o valor do reembolso?
Quando o reembolso está previsto contratualmente, a operadora pode estabelecer critérios e limites financeiros, desde que observadas as regras legais e contratuais.
Já nas hipóteses em que o paciente busca o ressarcimento judicial em razão de uma negativa indevida, a análise é diferente.
O Poder Judiciário poderá avaliar, entre outros aspectos, se o tratamento era realmente necessário, se a negativa foi legítima e qual o efetivo prejuízo suportado pelo paciente.
Conclusão
O reembolso pelo plano de saúde não se limita às hipóteses previstas no contrato.
Quando o paciente precisa custear um tratamento, cirurgia, medicamento ou material em razão de uma negativa indevida da operadora, poderá existir a possibilidade de buscar judicialmente a restituição dos valores pagos.
Cada situação deve ser analisada de forma individual, considerando o contrato, a indicação médica, a urgência do caso e os motivos apresentados pelo plano de saúde.
Por isso, diante de uma negativa que obrigue o paciente a assumir despesas elevadas para preservar sua saúde, é importante reunir toda a documentação e buscar orientação jurídica para avaliar os direitos envolvidos.
Bianca Ribeiro
Autora - OAB: 71581 - DF
