Ressecção Endoscópica da Próstata pelo Plano de Saúde
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Introdução
A dificuldade para urinar, o jato urinário fraco, a necessidade de levantar várias vezes durante a noite e a sensação de que a bexiga não esvazia completamente podem ser sinais de hiperplasia prostática benigna (HPB), condição caracterizada pelo aumento da próstata.
Quando os medicamentos não são suficientes ou quando surgem complicações decorrentes da obstrução urinária, o urologista pode indicar uma cirurgia para desobstruir a passagem da urina.
Entre as opções está a ressecção endoscópica da próstata, conhecida como RTU de próstata ou ressecção transuretral da próstata. O procedimento é realizado pela uretra, sem cortes externos, com retirada do tecido prostático que está causando a obstrução.
Mas uma dúvida aparece com frequência: o plano de saúde é obrigado a custear a cirurgia? E se o médico indicar uma técnica mais moderna, como a cirurgia a laser ou o HoLEP?
O que é a ressecção endoscópica da próstata?
A ressecção transuretral da próstata (RTU) é uma cirurgia utilizada principalmente para tratar a hiperplasia prostática benigna quando o aumento da próstata provoca obstrução do fluxo urinário.
O procedimento é realizado pela uretra, utilizando um instrumento próprio para visualizar e remover o tecido prostático que está obstruindo a passagem da urina.
Por não exigir uma incisão externa, trata-se de uma técnica endoscópica. Entre as situações que podem levar à indicação da cirurgia estão dificuldade importante para urinar, retenção urinária, infecções urinárias recorrentes e outras complicações decorrentes da obstrução.
A indicação, naturalmente, deve ser realizada pelo médico urologista, considerando as características individuais do paciente.
Quando a ressecção da próstata pode ser indicada?
A RTU pode ser indicada quando a hiperplasia prostática provoca sintomas importantes ou complicações que não foram adequadamente controladas com tratamento medicamentoso.
Entre as situações descritas na literatura e em materiais técnicos estão:
• dificuldade significativa para urinar;
• jato urinário muito fraco;
• retenção urinária;
• sensação de esvaziamento incompleto da bexiga;
• infecções urinárias recorrentes;
• cálculos ou alterações na bexiga decorrentes da obstrução;
• sangramento relacionado à hiperplasia;
• comprometimento do trato urinário.
A página informativa sobre RTU da Hapvida NotreDame também destaca retenção urinária, infecções urinárias de repetição e cálculos na bexiga entre situações que podem levar à indicação cirúrgica.
A ressecção endoscópica da próstata está no Rol da ANS?
Sim. A ANS mantém a “Ressecção Endoscópica da Próstata” entre os procedimentos do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, dentro do grupo de procedimentos cirúrgicos e invasivos relacionados à próstata e vesículas seminais.
Isso significa que, observada a segmentação do plano e as demais condições aplicáveis, trata-se de procedimento que integra a cobertura assistencial obrigatória.
A própria ANS explica que o Rol estabelece a cobertura assistencial obrigatória dos planos de saúde conforme a segmentação contratada.
Portanto, quando o urologista prescreve a ressecção endoscópica da próstata e estão presentes os requisitos para sua cobertura, a operadora não pode simplesmente negar o procedimento sem apresentar fundamento válido.
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A cirurgia da próstata pode ser feita a laser?
Sim. Existem diferentes técnicas minimamente invasivas para tratar a obstrução provocada pelo aumento da próstata.
Entre elas estão técnicas que utilizam energia a laser para vaporizar ou remover o tecido prostático.
A fotovaporização da próstata a laser está prevista no Rol da ANS. O Rol atualmente inclui expressamente o procedimento denominado “Fotovaporização de próstata a laser por via endoscópica”, com vigência registrada desde 1º de agosto de 2023.
Portanto, não é correto que a operadora simplesmente diga que “cirurgia da próstata a laser não tem cobertura porque é uma técnica moderna”.
É preciso verificar qual técnica foi indicada e qual procedimento está sendo solicitado.
O que diz a Lei sobre a cobertura?
A ressecção endoscópica da próstata consta do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Complementar, ou seja, tem sua cobertura obrigatória.
A Lei 9.656/98, em seu artigo 10, estabelece uma regra de ouro: é obrigatória a cobertura de todas as doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID). A lei não exige que o plano cubra apenas determinados medicamentos para essa doença; ela exige a cobertura do tratamento da doença. Se o seu médico afirma que esse procedimento cirúrgico é o tratamento necessário naquele momento clínico, o plano é obrigado a fornecê-lo.
E o HoLEP? O plano de saúde deve cobrir?
O HoLEP (Holmium Laser Enucleation of the Prostate) é uma técnica de enucleação da próstata utilizando laser de hólmio. Diferentemente da fotovaporização a laser, o HoLEP não aparece atualmente como um item específico denominado HoLEP no Rol da ANS.
Isso, entretanto, não significa automaticamente que o paciente não tenha direito à cobertura.
A Lei nº 9.656/98, após as alterações promovidas pela Lei nº 14.454/2022, estabelece que o Rol constitui referência básica para a cobertura, mas também prevê hipóteses em que tratamento ou procedimento prescrito pelo médico e não previsto no Rol deve ser autorizado, desde que atendidos os critérios legais. Entre eles está a comprovação da eficácia baseada em evidências científicas e plano terapêutico, ou determinadas recomendações de órgãos de avaliação de tecnologias em saúde.
Assim, “não está no Rol” não deve ser tratado como sinônimo automático de “não possui cobertura”.
E se houver urgência?
A urgência pode tornar a situação ainda mais delicada.
Um paciente com obstrução urinária importante pode evoluir para complicações e, em determinadas situações, necessitar de intervenção imediata. Quando existe uma situação efetivamente urgente, a análise jurídica deve considerar não apenas a discussão sobre o Rol, mas também a necessidade imediata de assistência médica.
Em um cenário de urgência, o paciente não deve aguardar indefinidamente uma discussão administrativa enquanto seu quadro clínico se agrava.
Nessas situações, a documentação médica deve deixar muito claro: qual é o diagnóstico, qual é a situação clínica, qual procedimento foi indicado, por que ele é necessário, qual é o grau de urgência e quais são os riscos do atraso.
Além disso, por que determinada técnica é indicada, se houver controvérsia sobre a técnica.
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O que fazer se o plano de saúde negar
1. Solicite a justificativa por escrito
O plano de saúde é obrigado a fornecer documento detalhado explicando os motivos da negativa, conforme a Resolução Normativa 566/2022 da ANS. Caso a negativa seja por ligação telefônica, exija o número de protocolo.
2. Peça um parecer médico detalhado
Solicite ao médico um laudo completo contendo a situação clínica atual, histórico clínico, justificativa técnica para indicação do tratamento. Em caso de material cirúrgico ou técnica utilizada na cirurgia, peça para que o médico descreva a necessidade e porque ele se aplica ao paciente.
Quanto mais detalhado o laudo médico, melhor! Converse com o seu médico para ele deixe claro os riscos caso o tratamento não seja iniciado e em caso de urgência/emergência, escrever de forma explícita.
3. Busque orientação jurídica especializada
Com o apoio de um especialista, você pode garantir seus direitos de forma rápida, inclusive com decisões judiciais em caráter de urgência. Este profissional é o mais indicado, pois, conhece da Legislação específica da área da saúde e como os tribunais atuam.
É possível conseguir uma liminar para realizar a cirurgia?
Sim, quando há documentação médica demonstrando a necessidade do procedimento e a negativa da operadora é questionável, pode ser avaliada a propositura de ação judicial com pedido de tutela de urgência.
Isso pode ser especialmente relevante quando o paciente não pode aguardar o tempo de duração de um processo judicial comum. A documentação médica é fundamental para demonstrar a situação concreta.
Conclusão
A ressecção endoscópica da próstata integra o Rol da ANS, de modo que, observadas as condições de cobertura aplicáveis ao contrato, o procedimento possui cobertura obrigatória. Além disso, existem técnicas a laser para o tratamento da hiperplasia prostática. A fotovaporização da próstata a laser por via endoscópica está expressamente prevista no Rol.
Já o HoLEP, embora não possua um item próprio com essa denominação no Rol, não deve ser considerado automaticamente sem cobertura. A Lei nº 9.656/98 prevê critérios para cobertura de procedimentos não previstos no Rol, incluindo hipóteses baseadas em evidências científicas e plano terapêutico.
Portanto, diante de uma negativa, é importante analisar qual procedimento foi prescrito, qual técnica foi indicada pelo urologista, a situação clínica do paciente e o fundamento utilizado pela operadora. Quando há urgência, a situação exige atenção ainda maior, pois a discussão administrativa sobre cobertura não deve colocar em risco a continuidade ou o início do tratamento necessário.
Bianca Ribeiro
Autora - OAB: 71581 - DF
