O que fazer diante de  uma negativa de custeio?

Diante de uma situação angustiante como a negativa de custeio de um tratamento essencial, é importante conhecer os seus direitos, e saber como garantí-los. Especialmente quando se trata situações de urgência.

 Desta forma, se você recebeu uma negativa de custeio do medicamento, atente-se aos passos:

1. Junte documentos médicos: relatório médico assertivo e detalhado, com laudos e exames médicos que demonstrem a necessidade e urgência do medicamento solicitado, Revolade. 

2. Obtenha a negativa de cobertura do medicamento, fornecida pelo Plano. Vale lembrar que o Plano de Saúde é obrigado a fornecer a negativa por escrito, de acordo com as regras da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). 

3. Com os documentos em mãos, procure um advogado especialista em Direito Médico e da Saúde, que saberá atuar com rapidez e entendendo as necessidades do seu caso. Através de uma ação judicial o Plano pode ser obrigado a arcar com os custos do tratamento.

O que diz a Justiça sobre o fornecimento do Revolade?

Os tribunais vêm reconhecendo que medicamentos de alto custo devem ser fornecidos pelos planos de saúde quando essenciais ao tratamento do paciente, ainda que não estejam expressamente listados no rol da ANS.

A Justiça entende que cabe ao médico assistente definir a melhor conduta terapêutica, não podendo a operadora interferir na indicação clínica sob justificativas administrativas ou econômicas.

Vejamos o caso no Distrito Federal, em que o Plano de Saúde foi obrigado, não só a custear o medicamento, como também a indenizar o paciente (danos morais).

PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. AUSÊNCIA DE RELAÇÃO DE CONSUMO. SÚMULA 608/STJ. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. ÓBITO DA AUTORA NO CURSO DA DEMANDA. SUCESSÃO PROCESSUAL. RECUSA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. REVOLADE (ELTROMBOPAGUE). BENEFICIÁRIA EM TRATAMENTO DE ADENOCARCINOMA PANCREÁTICO. FÁRMACO DESTINADO AO CONTROLE DE EFEITOS COLATERAIS OU ADVERSOS. OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO. ILEGALIDADE RECONHECIDA. SITUAÇÃO QUE SUPERA O MERO ABORRECIMENTO OU DISSABOR PELO DESCUMPRIMENTO DE CONTRATO E VAI ALÉM DAS ADVERSIDADES DO COTIDIANO. OFENSA A DIREITO DA PERSONALIDADE. ABALO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO MANTIDO. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. OBSERVÂNCIA AOS CRITÉRIOS PEDAGÓGICO, PREVENTIVO, COMPENSATÓRIO E PUNITIVO. IV – RECURSO ADESIVO NÃO CONHECIDO. RECURSO DO RÉU CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. […]  2. […]. 3. São de cobertura de obrigatória pelos planos de saúde os medicamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo aqueles destinados ao controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes, em conformidade com a prescrição médica, desde que tais medicamentos estejam registrados no órgão federal responsável pela vigilância sanitária, com uso terapêutico aprovado para essas finalidades (art. 10, § 6º, e art. 12, inciso I, alínea “c”, e inciso II, alínea “g”, da Lei n. ). 
4. Caso concreto em que indevida a negativa do plano de saúde em fornecer à autora, diagnosticada com adenocarcinoma pancreático, o medicamento Revolade (Eltrombopague), prescrito pela médica assistente para o controle de efeitos adversos (plaquetopenia) decorrentes de tratamento oncológico, nos termos da legislação de regência. 4.1 Conforme entendimento consagrado pelo c. Superior Tribunal de Justiça, a prescrição de medicamento antineoplásico para uso off label “em nada afeta o dever de fornecimento, pois ‘quem decide se a situação concreta de enfermidade do paciente está adequada ao tratamento conforme as indicações da bula/manual da ANVISA daquele específico remédio é o profissional médico’” (AgInt no AREsp n. 1.677.613/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 28/9/2020, DJe de 7/10/2020) 4.2 Ilegalidade da recusa de fornecimento do medicamento reconhecida. 5. Danos morais. Quebra injustificada de expectativa que rouba a tranquilidade e retira a paz de espírito de quem necessita de tratamento de saúde urgente, gerando situação de desespero e sofrimento em quadro emergencial que envolve riscos à saúde da beneficiária diagnosticada com câncer. Situação que manifestamente extrapola os limites dos meros aborrecimentos, vicissitudes e dissabor do cotidiano a que estão sujeitos todos os membros do corpo social tendo em conta o modo de vida da sociedade contemporânea.
6. Reparação patrimonial. Quantum. A fixação da verba indenizatória por danos morais tem três funções básicas guiadas pelos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade: compensar o lesado, punir o causador do dano, e, por último, prevenir a repetição do mesmo tipo de dano, tanto em relação ao seu causador, quanto à coletividade. Assim, à luz do art. 944 do CC, deve-se levar em consideração, no arbitramento da indenização, o dano causado pelo ato ilícito, sua repercussão na vida da vítima, e a quantia a ser arbitrada não deve constituir enriquecimento sem causa do ofendido. 6.1 As circunstâncias do caso concreto revelam que o arbitramento dos danos morais pelo juízo sentenciante se deu de forma proporcional e razoável, em quantia suficiente e adequada a não propiciar enriquecimento sem causa. 7. Recurso adesivo não conhecido. Recurso do réu conhecido e desprovido. (Acórdão 2014130, 0700872-11.2024.8.07.0018, Relator(a): DIVA LUCY DE FARIA PEREIRA, 1ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 25/06/2025, publicado no DJe: 08/07/2025.)