Rizotomia Percutânea: quando o plano de saúde é obrigado a custear
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A rizotomia percutânea por radiofrequência é hoje um dos métodos menos invasivos e mais eficazes para controlar dores crônicas na coluna. Apesar de sua eficácia comprovada e do respaldo médico, planos de saúde ainda costumam negar a cobertura, amparando-se em exigências burocráticas do rol da ANS ou em cláusulas contratuais restritivas. Neste artigo, você entenderá por que essa recusa é considerada abusiva, quais fundamentos jurídicos garantem o custeio e quais passos práticos adotar para assegurar o procedimento no tempo certo.
Serão abordados os seguintes pontos:
• O que é a Rizotomia Percutânea?
• Por que a rizotomia virou tema de disputa com as operadoras?
• O que exatamente diz a ANS e quais são os seus critérios?
• O que diz a Lei?
• Por que o plano de saúde não pode negar quando há prescrição?
• O que fazer em caso de negativa
O que é a Rizotomia Percutânea?
A rizotomia percutânea é um procedimento de baixa invasividade destinado a aliviar dores crônicas, sobretudo as que se originam nas articulações facetárias da coluna. A técnica tem como propósito interromper a condução dos sinais dolorosos ao cérebro, desligando os nervos responsáveis por essa transmissão. Existem duas modalidades: a rizotomia por radiofrequência, que utiliza ondas de energia para produzir uma lesão térmica no nervo, e a rizotomia química, na qual uma substância injetável é aplicada para imobilizar e inativar as fibras nervosas.
Rizotomia por radiofrequência:
Com auxílio de imagem, introduz-se uma agulha delgada no ponto doloroso e, por meio de ondas de radiofrequência, gera-se calor que lesiona seletivamente as fibras nervosas, diminuindo a passagem dos sinais de dor.
Rizotomia química:
Nesse método, injeta-se um agente químico capaz de bloquear ou mesmo paralisar os nervos responsáveis pela dor, interrompendo sua condução ao cérebro.
Indicações:
• Dores crônicas nas articulações facetárias da coluna vertebral, como lombar e cervical.
• Dores que não melhoram com tratamentos conservadores, como medicamentos e fisioterapia.
• Pacientes que não são candidatos a cirurgias mais complexas.
Por que a rizotomia virou tema de disputa com as operadoras?
A rizotomia percutânea por radiofrequência é um método minimamente invasivo usado para “desligar” terminações nervosas facetárias responsáveis por lombalgia, dorsalgia ou cervicalgia crônicas. Embora conste no Rol de Procedimentos da ANS, a própria agência condiciona a cobertura a critérios clínicos bastante restritivos e, por isso, as negativas de custeio continuam frequentes.
O que exatamente diz a ANS e quais são os seus critérios?
A Diretriz de Utilização (DUT) da ANS só obriga o plano a autorizar a rizotomia quando o paciente:
Grupo I (todos necessários)
• Está limitado nas atividades diárias há ≥ 6 semanas;
• Alcançou > 50 % de alívio temporário da dor após infiltração diagnóstica;
• Já falhou em tratamento conservador adequado.
Além disso, nenhum item do Grupo II pode estar presente (p. ex. cirurgia espinhal prévia no mesmo nível, hérnia discal ou estenose cirúrgica).
Na prática, muitos pacientes que recebem prescrição médica urgente ficam de fora desses requisitos burocráticos, gerando a recusa do convênio.
O que diz a Lei?
Já a Lei 9.656/1998 (Lei que regulamenta os planos de saúde) determina que as operadoras devem custear tratamentos de enfermidades catalogadas na CID – Classificação Internacional de Doenças. Se a doença que você procura tratamento estiver na lista CID, o tratamento deve ser coberto.
Além do mais, a mesma Lei determina que a cobertura para tratamentos ambulatoriais, que é o caso da rizotomia percutânea.
O plano de saúde utiliza de diversas justificativas para não custear o procedimento, como as Diretrizes de utilização. Porém, as diretrizes servem apenas como parâmetro técnico; a decisão final é do médico que acompanha o paciente.
O consumidor tem direito ao método mais avançado e eficaz, desde que indicado clinicamente. E a exclusão genérica viola a regra de cobertura de doenças e tratamentos reconhecidos e o princípio da boa-fé objetiva do contrato.
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Por que o plano de saúde não pode negar quando há prescrição?
A Justiça brasileira vem tratando o Rol da ANS como exemplificativo, derrubando o argumento de que procedimentos fora das diretrizes estariam automaticamente excluídos. Quando o médico assistente indica a rizotomia, técnica com reconhecida eficácia e menor morbidade do que cirurgias abertas, a negativa passa a ser considerada abusiva e contrária ao Código de Defesa do Consumidor.
Decisões recentes mostram que:
• a prescrição é competência exclusiva do médico do paciente;
• cláusulas genéricas que limitam tratamentos indispensáveis são nulas;
• liminares podem obrigar o custeio em poucos dias, sempre que houver risco de agravamento.
Vejamos uma decisão recente (06/07/2025) que a Justiça obriga o Plano de saúde a custear o procedimento de rizotomia:
O Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) reformou sentença de improcedência e determinou que plano de saúde custeasse o procedimento de rizotomia percutânea, indicado a paciente com fortes dores crônicas. A operadora havia negado cobertura sob alegação de ausência contratual e por não constar no rol da ANS.
O acórdão aplicou o Código de Defesa do Consumidor (CDC) e reconheceu a abusividade da negativa, destacando que o rol da ANS representa cobertura mínima obrigatória, e não exaustiva, conforme o entendimento atual do STJ e a Lei nº 14.454/2022.
O Tribunal considerou que, havendo prescrição médica fundamentada para tratamento com finalidade terapêutica e ausência de exclusão expressa no contrato, a recusa de cobertura coloca o consumidor em desvantagem excessiva e viola o direito à saúde. (TJSP – Apelação Cível nº 1101896-29.2024.8.26.0002, Rel. Des. Carlos Castilho Aguiar França, 4ª Câmara de Direito Privado, julgado em 06/07/2025)
Essa decisão mostra que é abusiva a negativa de custeio de procedimento prescrito por médico assistente com base na ausência no rol da ANS. O plano de saúde deve custear a rizotomia percutânea quando indicada para alívio de dores graves, em respeito à boa-fé e à função social do contrato.
O que fazer em caso de negativa?
Veja os passos fundamentais para agir com rapidez e respaldo jurídico:
1. Solicite a negativa por escrito: Peça que o plano informe formalmente o motivo da recusa, com base legal ou contratual.
2. Reúna os documentos médicos: Tenha em mãos o laudo médico atualizado e a justificativa do tratamento solicitado, demonstrando os riscos caso não seja feito. Quanto mais detalhada for a prescrição, melhor.
3. Avalie se há urgência: Se o caso for urgente, é possível ingressar com pedido de liminar para garantir o tratamento de forma imediata.
4. Busque um advogado especializado em Direito Médico e da Saúde: Com o apoio de um especialista, você pode garantir seus direitos de forma rápida, inclusive com decisões judiciais em caráter de urgência. Este profissional é o mais indicado, pois, conhece da Legislação específica da área da saúde e como os tribunais atuam.
Conclusão
Ninguém merece conviver com uma dor que rouba movimento, sono e qualidade de vida, ainda mais quando existe um tratamento moderno, rápido e eficaz como a rizotomia percutânea. Se o seu médico recomendou o procedimento, isso significa que ele acredita ser a melhor chance de você retomar a rotina sem limitações. Nesse momento, o plano de saúde deve ser um aliado, não um obstáculo.
A lei está do seu lado: contratos, rol da ANS ou “políticas internas” não podem se sobrepor ao seu direito fundamental à saúde. Quando a operadora ignora a prescrição ou impõe burocracias indevidas, ela fere esse direito e coloca o lucro acima do bem-estar humano, algo que a Justiça tem rechaçado de forma firme e consistente.
Não deixe que o Plano de Saúde cometa uma injustiça, lute pelos seus direitos!
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