Rol da ANS é taxativo ou exemplificativo? O que mudou com a Lei 14.454/2022
Entenda a mudança na Lei e como isso afeta a cobertura do Plano.
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A pergunta “o rol da ANS é taxativo ou exemplificativo?” é, provavelmente, a mais importante de todo o Direito à Saúde no Brasil. A resposta a essa pergunta define se o seu plano de saúde pode ou não recusar um tratamento que o médico prescreveu, mas que não está na lista oficial da Agência Nacional de Saúde Suplementar.
Esse debate atravessou mais de duas décadas, gerou divergência entre turmas do STJ, motivou a aprovação de uma lei pelo Congresso Nacional e, finalmente, chegou ao Supremo Tribunal Federal. Neste artigo, explicamos toda a linha do tempo, o que cada decisão significou na prática, quais são os cinco critérios que o STF fixou e o que mudou para o paciente a partir de 2025.
Entenda: O rol da ANS é de taxatividade mitigada: ele funciona como referência obrigatória mínima, mas admite exceções. Em 18 de setembro de 2025, o STF julgou a ADI 7.265 e fixou cinco critérios cumulativos para que o plano de saúde seja obrigado a cobrir tratamentos fora do rol. A decisão tem efeito vinculante para todo o Judiciário e substituiu, na prática, os critérios alternativos da Lei 14.454/2022 por exigências mais rigorosas.
O que é o Rol de Procedimentos da ANS?
O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS é a lista oficial de consultas, exames, cirurgias, tratamentos e medicamentos que os planos de saúde são obrigados a cobrir. Ele é elaborado e atualizado periodicamente pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, vinculada ao Ministério da Saúde, e funciona como referência mínima de cobertura para todos os contratos de plano de saúde regulamentados pela Lei n. 9.656/98.
A versão atual do rol é regulamentada pela Resolução Normativa n. 465/2021 da ANS e suas atualizações posteriores. A ANS realiza atualizações periódicas por meio do Processo de Avaliação de Tecnologias em Saúde (PAR), no qual profissionais, entidades médicas e a própria sociedade podem solicitar a inclusão de novos procedimentos.
A questão central sempre foi: o rol é uma lista mínima (exemplificativa), abaixo da qual o plano não pode ficar, mas acima da qual pode haver direitos adicionais? Ou o rol é uma lista fechada (taxativa), que define com exatidão o que o plano cobre e o que não cobre?
Como surgiu o debate entre taxativo e exemplificativo?
Esse debate não é novo. Desde a entrada em vigor da Lei n. 9.656/98, tribunais de todo o Brasil divergiam sobre a natureza do rol. A maioria dos tribunais estaduais (especialmente o TJSP e o TJRJ) tratava o rol como exemplificativo, ou seja, como uma referência mínima que não impedia o juiz de determinar a cobertura de tratamentos não listados, quando houvesse prescrição médica e necessidade clínica comprovada.
Dentro do próprio STJ, havia divergência entre turmas. A 3a Turma tendia a considerar o rol taxativo, enquanto a 4a Turma oscilava. Essa insegurança jurídica gerava situações em que um mesmo tratamento era coberto em uma ação e negado em outra, dependendo do tribunal e da turma julgadora.
A situação se agravou em 2021, quando a ANS editou a RN n. 465/2021, que passou a qualificar expressamente o rol como taxativo para fins de cobertura obrigatória. Esse ato normativo deu mais força às operadoras para negar procedimentos fora da lista.
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O que o STJ decidiu em 2022?
Diante da divergência interna, a 2a Seção do STJ (que reúne a 3a e a 4a Turmas) foi chamada a uniformizar o entendimento. Em 8 de junho de 2022, no julgamento dos EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP (Rel. Min. Luis Felipe Salomão), a Corte fixou a tese da taxatividade mitigada.
Na prática, o STJ decidiu que o rol da ANS é, em regra, taxativo (lista fechada), mas admite exceções quando preenchidos determinados critérios, entre eles: a comprovação de eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências, a inexistência de alternativa terapêutica adequada no rol e a recomendação de órgãos técnicos de avaliação de tecnologias em saúde.
Essa decisão representou uma vitória parcial das operadoras, que passaram a ter fundamento no STJ para negar tratamentos não listados. Para os pacientes, foi um alerta: a simples prescrição médica já não bastava para garantir a cobertura judicial de tratamentos fora do rol.
O que mudou com a Lei 14.454/2022?
A decisão do STJ gerou forte reação social. Pacientes, associações médicas e entidades de defesa do consumidor pressionaram o Congresso Nacional, que reagiu com rapidez. Em 21 de setembro de 2022, apenas três meses após o julgamento do STJ, foi sancionada a Lei n. 14.454/2022.
Essa lei alterou o art. 10 da Lei n. 9.656/98, inserindo dois novos parágrafos que mudaram substancialmente o cenário:
O § 12 passou a definir o rol da ANS como referência básica para a cobertura mínima, sinalizando um caráter exemplificativo (e não taxativo) da lista.
O § 13 estabeleceu que, nos casos de tratamentos ou procedimentos prescritos por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol, a operadora deverá autorizar a cobertura quando: (I) existir comprovação de eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; OU (II) existir recomendação pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec) ou recomendação de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde com reconhecimento internacional.
Dois pontos chamam atenção na redação original da lei. Primeiro, os critérios do § 13 são alternativos (“ou”), e não cumulativos. Basta preencher um deles. Segundo, a lei inverteu o ônus da prova em favor do consumidor, reforçando a aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.
Na prática, a Lei 14.454/2022 ampliou significativamente os direitos dos pacientes em relação ao que o STJ havia decidido. Porém, a constitucionalidade dessa lei foi imediatamente questionada.
O que o STF decidiu na ADI 7.265?
Por maioria de 7 votos a 4, o STF julgou a ADI 7.265 parcialmente procedente. A decisão tem efeito vinculante para todos os juízes e tribunais do país, o que significa que nenhum magistrado pode decidir de forma contrária.
O STF reconheceu a constitucionalidade da Lei 14.454/2022, mas deu a ela interpretação conforme a Constituição, substituindo, na prática, os critérios alternativos da lei por cinco critérios cumulativos mais rigorosos. O conceito adotado foi o de taxatividade mitigada: o rol da ANS é a referência obrigatória, mas admite exceções quando todos os cinco requisitos são demonstrados simultaneamente.
Os cinco critérios cumulativos fixados pelo STF são:
1. Prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado.
2. Inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de avaliação em processo de atualização do rol (PAR) sobre a tecnologia em questão.
3. Inexistência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente já prevista no rol de procedimentos da ANS.
4. Comprovação de eficácia e segurança do tratamento com fundamento na medicina baseada em evidências, necessariamente respaldada por evidências científicas de alto nível (ensaios clínicos randomizados, revisão sistemática ou meta-análise).
5. Existência de registro na Anvisa.
O ônus de demonstrar o preenchimento desses critérios cabe ao paciente (art. 373 do CPC), o que afastou a inversão do ônus da prova que a Lei 14.454/2022 previa em favor do consumidor.
O que fazer se o plano negou um tratamento que não está no rol?
O primeiro passo é obter a negativa formal e por escrito da operadora, com a justificativa apresentada.
O segundo passo é reunir a documentação que comprove os cinco critérios, com atenção especial ao laudo médico circunstanciado e às evidências científicas.
O terceiro passo é procurar um advogado especialista em Direito à Saúde para análise de viabilidade.
A avaliação profissional é fundamental porque os critérios são cumulativos e rigorosos: ingressar com ação sem atender a todos os requisitos representa risco real de improcedência. O advogado verificará se o caso atende aos cinco critérios do STF e se não esbarra nas exclusões do art. 10, e então orientará sobre a melhor estratégia, que pode incluir o pedido de tutela de urgência (art. 300 do CPC).
Conclusão:
A resposta para “o rol da ANS é taxativo ou exemplificativo?” é: nem um, nem outro, no sentido puro dos termos. O STF adotou, na ADI 7.265, o conceito de taxatividade mitigada, que reconhece o rol como referência obrigatória, mas admite exceções quando preenchidos cinco critérios cumulativos e rigorosos.
Essa decisão trouxe mais segurança jurídica ao sistema, mas também elevou a dificuldade para o paciente que busca tratamentos fora do rol. A preparação cuidadosa da documentação, especialmente do laudo médico e das evidências científicas, é hoje mais importante do que nunca.
Se o seu plano de saúde negou um tratamento que o médico prescreveu com base na ausência do procedimento no rol da ANS, procure orientação jurídica especializada antes de tomar qualquer decisão.
Sofia Ribeiro
Autora - OAB: 71615-DF
