Septoplastia por Videolaparoscopia: deve ser custeada pelo plano de saúde?
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O plano pode recusar uma septoplastia feita por videolaparoscopia sob justificativa de que não consta no rol da ANS?
Não. Mesmo quando o procedimento cirúrgico ou a técnica indicada não está descrita no rol da ANS, se houver indicação médica fundamentada, o plano de saúde é legalmente obrigado a custear o procedimento, inclusive técnicas mais modernas como a septoplastia por videolaparoscopia. A negativa sem fundamentos válidos é considerada abusiva.
Neste artigo, vamos abordar os seguintes pontos:
• O que é a Septoplastia?
• Uso da vídeo-endoscopia em cirurgias nasais;
• O que diz a Lei?
• E se o Tratamento não estiver no Rol da ANS?
• O que fazer se o plano negar a cirurgia por videolaparoscopia.
O que é a Septoplastia?
A septoplastia é uma cirurgia que visa corrigir o desvio de septo nasal, uma deformidade que pode causar obstrução nasal, dificuldade para respirar e roncos. O procedimento consiste na correção da estrutura óssea e cartilaginosa do septo nasal, permitindo a livre passagem do ar pelas narinas.
Apesar de tudo isso, muitos beneficiários de planos de saúde enfrentam o problema: o convênio autoriza a septoplastia convencional, mas nega a técnica mais moderna, alegando que ela “não está incluída no rol da ANS”.
Uso da vídeo-endoscopia em cirurgias nasais
A vídeo-endoscopia nasal permite uma abordagem minimamente invasiva, proporcionando uma visão detalhada de todas as alterações anatômicas. Isso garante uma correção mais precisa do desvio de septo e de outras alterações estruturais, reduzindo o trauma cirúrgico.
Além disso, após a correção, a visão endoscópica possibilita identificar e cauterizar eventuais pontos de sangramento, o que muitas vezes evita a necessidade de utilizar tampões nasais no pós-operatório, trazendo mais conforto ao paciente.
O que diz a Lei?
A Lei 9.656/1998 (Lei que regulamenta os planos de saúde) determina que as operadoras devem custear tratamentos de enfermidades catalogadas na CID – Classificação Internacional de Doenças. Ou seja, se a doença que você procura tratamento estiver na lista CID, o tratamento deve ser coberto, inclusive seus medicamentos.
A mesma Lei também determina que materiais ligados/indispensáveis ao ato cirúrgico integram a cobertura quando a cirurgia é coberta.
O consumidor tem direito ao método mais avançado e eficaz, desde que indicado clinicamente. E a exclusão genérica viola a regra de cobertura de doenças e tratamentos reconhecidos e o princípio da boa-fé objetiva do contrato.
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E se o Tratamento não estiver no Rol da ANS?
A Lei 14.454/2022 também demonstra que o rol da ANS é exemplificativo, ou seja, é uma referência mínima e os planos de saúde podem custear medicamentos que não estejam listados, quando preencherem alguns requisitos como:
I – exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou
II – existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.
Portanto, mesmo nos casos em que o exame não esteja listado no Rol da ANS, pode ser custeado pelo plano de saúde quando cumprir esses requisitos e o paciente tiver uma prescrição médica detalhada demonstrando a necessidade.
Além do mais, cabe ao médico assistente determinar a técnica que oferece melhor resultado, inclusive considerando a possibilidade de menor invasividade ou menor risco.
O que fazer se o plano negar a cirurgia por videolaparoscopia
Se o plano de saúde negar a septoplastoa, o paciente deve:
Solicite a negativa por escrito: Peça que o plano informe formalmente o motivo da recusa, com base legal ou contratual. Esse documento será essencial em eventual processo judicial.
Reúna os documentos médicos: Tenha em mãos o laudo médico atualizado e a justificativa do tratamento solicitado, demonstrando os riscos caso não seja feito. Quanto mais detalhada for a prescrição, melhor.
Avalie se há urgência: Se o caso for urgente, é possível ingressar com pedido de liminar para garantir o tratamento de forma imediata.
Busque um advogado especializado em Direito Médico e da Saúde: Com o apoio de um especialista, você pode garantir seus direitos de forma rápida, inclusive com decisões judiciais em caráter de urgência. Este profissional é o mais indicado, pois, conhece da Legislação específica da área da saúde e como os tribunais atuam.
Conclusão
A septoplastia por videolaparoscopia, quando indicada por médico assistente para tratar problemas funcionais do septo nasal, deve ser custeada pelo plano de saúde, mesmo se não estiver expressa no rol da ANS. Recusar com base apenas nessa omissão no rol é abusivo.
Para proteger seu direito, é essencial agir rapidamente: coletar documentos médicos, solicitar negativa formal e buscar suporte jurídico especializado, caso exista recusa. A técnica mais moderna pode fazer muita diferença no pós-operatório e na recuperação do paciente.
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