SulAmérica não quer cobrir atendimento de urgência ou emergência por carência
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Introdução
Quando uma pessoa enfrenta uma situação de urgência ou emergência médica, ela espera que seu plano de saúde, como a SulAmérica, ofereça atendimento sem restrições. Entretanto, não é raro que operadoras neguem cobertura sob a alegação de que ainda existe período de carência a cumprir.
Essa prática, além de causar indignação, pode colocar a vida do paciente em risco. A boa notícia é que, na esfera jurídica, a relação entre carência e urgência/emergência não pode ser simplesmente usada como justificativa para negar atendimento, especialmente quando há risco à saúde ou à vida do beneficiário.
O que são urgência e emergência?
Urgência e emergência não são termos meramente coloquiais: eles têm definição técnica.
Emergência: situação súbita que coloca em risco imediato a vida ou funções orgânicas, exigindo atendimento imediato.
Urgência: situação que, embora não coloque necessariamente a vida em risco imediato, exige assistência rápida para evitar agravamento do quadro.
A ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e a jurisprudência entendem que, quando há urgência ou emergência, o plano de saúde deve garantir atendimento imediato, independentemente de carência.
O que diz a legislação sobre carência e urgência/emergência
Redução de carência para urgência e emergência.
A Lei 9.656/1998, que regula os planos de saúde no Brasil, estabelece que:
Em casos de urgência e emergência, o prazo máximo de carência é de 24 horas.
Ou seja, após 24 horas da contratação, o plano deve oferecer atendimento emergencial sem exigir cumprimento das demais carências previstas no contrato.
Esse entendimento visa garantir que ninguém seja penalizado por sofrer uma situação médica imprevisível logo depois de contratar ou trocar de plano.
Por que a SulAmérica (e outros planos) ainda negam cobertura?
Apesar da lei ser clara, operadoras como a SulAmérica, assim como outras no mercado, ainda tentam negar atendimento com base em:
• carência contratual não cumprida;
• necessidade de “cumprir período de 180 dias”;
• “cobertura plena após término da carência”;
• tentativa de direcionar o paciente ao SUS.
Esses argumentos, quando usados para recusar atendimento em situação de risco iminente, são considerados ilícitos pela legislação e pela jurisprudência.
Exemplo de situações em que a carência não pode impedir o atendimento
A SulAmérica, e qualquer outra operadora, deve autorizar atendimento, mesmo em período de carência, quando se tratar de:
• dor torácica com risco de infarto;
• AVC (derrame cerebral);
• acidentes com lesões graves;
• hemorragias intensas;
• infecções generalizadas;
• qualquer quadro que represente risco à vida ou sequela grave.
Em todos esses casos, a recusa por “carência não cumprida” pode configurar negativa indevida de cobertura.
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Diferença entre atendimento e continuidade terapêutica
É importante entender que:
• atendimento de urgência/emergência deve ser garantido independentemente de carência;
• já a continuidade de tratamentos eletivos (como consultas de rotina ou procedimentos não urgentes) pode obedecer a carência.
Mas isso não muda o fato de que, na urgência/emergência, a lei impõe cobertura imediata.
O que fazer se o plano de saúde negar
Solicitar a justificativa por escrito: O plano de saúde deve fornecer um documento detalhado explicando os motivos da negativa, conforme as regras estabelecidas.
Pedir um parecer médico detalhado: Solicite ao seu médico um laudo detalhado, incluindo histórico clínico, CID, laudos e exames que comprovem a necessidade da internação ou procedimento cirúrgico. Além disso, converse com o médico para que ele deixe bem claro a situação de urgência ou emergência nos laudos e relatórios.
Buscar orientação jurídica: Um advogado especializado em Direito à Saúde pode ingressar com uma ação judicial para garantir o fornecimento do tratamento. A atuação de um advogado especializado nessa área é fundamental. Esse profissional possui o conhecimento técnico e prático necessário para interpretar corretamente o contrato do plano de saúde, identificar cláusulas abusivas e apresentar a melhor estratégia jurídica para garantir o tratamento.
Conclusão
Negar atendimento de urgência ou emergência por carência, inclusive por parte da SulAmérica, é uma prática contrária à legislação dos planos de saúde e ao entendimento dos tribunais. Esse tipo de recusa pode colocar a vida do paciente em risco, e o cliente tem mecanismos legais para exigir a cobertura.
Se você ou alguém que você conhece passou por isso, não aceite a negativa, a lei está do seu lado, e a atuação jurídica pode garantir o atendimento necessário sem custo adicional ou atraso indevido.
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