Tafamidis (Vyndaqel): Plano de Saúde é obrigado a fornecer?
Entenda seus direitos e o que fazer diante de uma negativa de custeio.
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O medicamento Tafamidis, comercialmente conhecido como Vyndaqel, tem sua indicação na bula para amiloidose cardíaca, e off-label, para o tratamento de outras doenças. Embora o diagnóstico de amiloidose cardíaca represente um grande desafio para os pacientes e suas famílias, pois trata-se de uma condição rara e progressiva que compromete gravemente o funcionamento do coração, muitos beneficiários de planos de saúde se deparam com a negativa de cobertura do Tafamidis.
As negativas podem ter diversas justificativas, como a alegação de alto custo, ausência no rol da ANS ou outros argumentos administrativos. Diante disso, é fundamental entender os direitos do paciente e o que a legislação brasileira garante nesse tipo de situação. Neste artigo, você vai entender se o plano de saúde é obrigado a fornecer o Tafamidis, e como agir em caso de negativa.
O que é o Tafamidis (Vyndaqel)?
O Tafamidis, comercializado como Vyndaqel, é um medicamento utilizado no tratamento da amiloidose por transtirretina, uma doença rara e progressiva que afeta o coração e outros órgãos. O medicamento atua estabilizando a proteína transtirretina, diminuindo a formação de amiloides e retardando a progressão da doença.
Por que os planos de saúde negam o fornecimento do Tafamidis?
As operadoras de planos de saúde costumam negar a cobertura do Tafamidis alegando que:
• O medicamento não está incluído no rol de procedimentos da ANS;
• É de uso domiciliar;
• Possui alto custo.
No entanto, essas justificativas são consideradas abusivas quando o paciente possui indicação médica fundamentada e o tratamento é essencial para sua saúde.
O Plano de Saúde deve fornecer o Tafamidis (Vyndaqel)?
A Lei nº 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde no Brasil, estabelece que é obrigatória a cobertura de todos os tratamentos necessários para as doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID), incluindo a amiloidose cardíaca.
O Vyndaqel® possui o registro na ANVISA, o que atesta a sua qualidade, segurança e eficiência no tratamento da doença, e dessa forma, não pode ser alegado tratamento “experimental” ou “inovador”. Com o registro na ANVISA e indicação do médico para o tratamento com o medicamento, o Plano de Saúde deve custear, obrigatoriamente.
Além disso, a Súmula 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) afirma que:
“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.
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Recebi uma negativa de custeio do Plano, e agora?
Infelizmente não é raro que os Planos de Saúde neguem tratamentos que são essenciais e devem ser fornecidos, obrigatoriamente. Diante dessa situação, é importante receber uma orientação adequada e seguir os passos:
1. É relevante ter em mãos um relatório médico assertivo e detalhado, com laudos médicos que atestem a necessidade do medicamento prescrito.
2. Obtenha a negativa de cobertura do medicamento por escrito. Vale lembrar que o plano de saúde é obrigado a fornecer a negativa por escrito, de acordo com as regras da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
É importante ressaltar que a justificativa de que o medicamento prescrito não se encontram no Rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) não é suficiente para que a operadora do plano de saúde se recuse a arcar com os custos.
3. Com os documentos em mãos, procure um advogado especialista em Direito Médico e da Saúde, que saberá atuar com rapidez e entendendo as necessidades do seu caso. A atuação do profissional é realizada com urgência para garantir os seus direitos, inclusive com um pedido de liminar, para reverter a decisão da operadora do Plano de Saúde e garantir que todo o tratamento seja custeado.
Conclusão:
O Tafamidis é um medicamento essencial no tratamento da amiloidose cardíaca. Havendo prescrição médica fundamentada, o plano de saúde é obrigado a fornecer o medicamento. A negativa de cobertura pode ser contestada judicialmente, com base na legislação vigente e em jurisprudência favorável.
FAQ – Perguntas Frequentes:
1. O Tafamidis está registrado na Anvisa? Sim, o Tafamidis possui registro sanitário na Anvisa, o que reforça a obrigatoriedade de cobertura pelos planos de saúde.
2. O plano de saúde pode negar o Tafamidis por não estar no rol da ANS? Não. Mesmo que o medicamento não esteja incluído no rol da ANS, a Justiça tem reconhecido o direito dos pacientes ao tratamento, com base na prescrição médica e na legislação vigente.
3. É necessário entrar com ação judicial para obter o Tafamidis? Em muitos casos, sim. A ação judicial com pedido de liminar é uma via eficaz para garantir o fornecimento do medicamento de forma rápida.
4. Quanto custa o Tafamidis? O custo do Tafamidis pode variar, mas é considerado um medicamento de alto custo, sendo um fator que leva muitos pacientes a buscar a cobertura pelo plano de saúde
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