Terapia ABA e tratamentos para autismo: o plano de saúde deve cobrir?
Entenda os seus direitos e o que fazer após uma negativa de custeio.
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Pais e responsáveis de crianças autistas costumam enfrentar negativas do plano de saúde para terapias essenciais, como ABA, fonoaudiologia, psicopedagogia e integração sensorial. Entretanto, a legislação atual e decisões recentes da ANS e dos tribunais determinam que todos os tratamentos prescritos para TEA devem ser cobertos integralmente, sem limites e sem restrições de técnicas.
Neste artigo, você vai entender seus direitos, quando o plano deve cobrir cada terapia e o que fazer se houver negativa.
A cobertura obrigatória da Terapia ABA pelo plano de saúde:
A Terapia ABA (Análise do Comportamento Aplicada) é hoje uma das intervenções mais recomendadas e eficazes para crianças e adultos com Transtorno do Espectro Autista (TEA). Ela atua no desenvolvimento de habilidades sociais, cognitivas, comportamentais e comunicativas, utilizando técnicas baseadas em evidências científicas e protocolos individualizados.
O convênio não pode negar a Terapia ABA, e nem mesmo impor número máximo de atendimentos, restringir a terapia sob o argumento de que “não consta no Rol da ANS” não é argumento válido.
O que diz a legislação?
O artigo 1º, §2º, da Lei nº 12.764/2012 dispõe:
“A pessoa com transtorno do espectro autista é considerada pessoa com deficiência, para todos os efeitos legais.”
Com isso, a pessoa com TEA passa a ter direito a todos os benefícios, proteções e garantias assegurados pela Lei Brasileira de Inclusão (Estatuto da Pessoa com Deficiência – Lei nº 13.146/2015), incluindo:
• Atendimento prioritário, isenção de impostos e benefícios para compra de veículos, acompanhamento especializado na escola, benefício de prestação continuada (BPC/LOAS), entre outros.
Cobertura do Tratamento de Autismo pelo Plano de Saúde:
Em relação ao tratramento pelo Plano de Saúde, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) incluiu no rol de coberturas obrigatórias o tratamento multidisciplinar para TEA, desta forma, a negativa com base ausência de indicação no rol da ANS ou alegação de que o tratamento é “pedagógico e não clínico” é juridicamente insustentável, quando há prescrição médica e relatório técnico.
E ainda, a resolução 469 da ANS, entrou em vigor no dia 12/07/2021 regulamentou a cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento/manejo do Transtorno do Espectro Autista (TEA), para todos os beneficiários de planos regulamentados.
Por fim, vale lembrar que o médico que acompanha o seu caso é o mais indicado para estabelecer o tipo de terapêutica, isso quer dizer que, se o médico indicou a Terapia ABA, o Plano deve custear, conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça:
“O STJ possui entendimento de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. (…)” Trecho extraído do AgInt no REsp 1453763/ES, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA (DJe 15/06/2020)
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Recebi uma negativa de custeio do Plano, e agora?
Infelizmente não é raro que os Planos de Saúde neguem tratamentos que são essenciais e devem ser fornecidos, obrigatoriamente, como o tratamento para o autismo. Diante dessa situação, é importante receber uma orientação adequada e seguir os passos:
1. Nessa situação, é relevante ter em mãos um relatório médico assertivo e detalhado, com laudos que atestem o transtorno do espectro autista e exames médicos que demonstrem a necessidade do tratamento ou medicamento prescrito.
2. Obtenha a negativa de cobertura do tratamento por escrito. Vale lembrar que o plano de saúde é obrigado a fornecer a negativa por escrito, de acordo com as regras da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
• Se a negativa for a respeito de um medicamento, especialmente canabidiol, é importante ressaltar que a justificativa de que o medicamento não se encontra encontra no Rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) não é suficiente para que a operadora do plano de saúde se recuse a arcar com os custos.
3. Com os documentos em mãos, procure um advogado especialista em Direito Médico e da Saúde, que saberá atuar com rapidez e entendendo as necessidades do seu caso. A atuação do profissional é realizada com urgência para garantir os seus direitos, inclusive com um pedido de liminar, para reverter a decisão da operadora do Plano de Saúde e garantir que todo o tratamento seja custeado.
Conclusão:
O plano de saúde deve cobrir todas as terapias essenciais para o tratamento do autismo, sem limite de sessões e sem restrição de métodos. A recusa do convênio é ilegal e pode ser revertida rapidamente na Justiça, garantindo o direito da criança ou adulto ao tratamento adequado, contínuo e especializado.
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