Teste BRCA1 e BRCA2 deve ser custeado pelo Plano de Saúde?
Entenda os critérios do Rol da ANS e como garantir cobertura obrigatória.
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Descobrir que você tem predisposição genética ao câncer de mama ou ovário pode mudar completamente sua trajetória de vida e saúde. O teste BRCA1 e BRCA2 é a ferramenta que permite identificar mutações nos genes supressores de tumor que aumentam drasticamente o risco dessas doenças.
Identificar a mutação antes de desenvolver câncer permite adotar medidas preventivas como vigilância intensificada com ressonância magnética anual, cirurgias redutoras de risco (mastectomia e ooforectomia profilática) e quimioprofilaxia. Quando a mutação é identificada após o diagnóstico de câncer, orienta a escolha do tratamento mais adequado.
Apesar disso, operadoras frequentemente negam cobertura alegando que paciente não preencheria os critérios específicos ou que o teste seria desnecessário. A negativa pode ser abusiva e ilegal quando houver indicação médica.
Entenda: O plano de saúde deve custear o teste BRCA1 e BRCA2 quando o paciente preenche os critérios da DUT 110.7 do Rol da ANS (RN 465/2021).
O que são os genes BRCA1 e BRCA2:
BRCA1 e BRCA2 são genes supressores de tumor que, em condições normais, produzem proteínas envolvidas no reparo de danos ao DNA e na supressão do crescimento celular descontrolado. Quando esses genes sofrem mutações deletérias hereditárias, essa função protetora é perdida, aumentando significativamente o risco de desenvolvimento de cânceres, especialmente mama e ovário.
As mutações BRCA são transmitidas de forma autossômica dominante, ou seja, cada filho de um portador tem 50% de chance de herdar a mutação. Tanto homens quanto mulheres podem herdar e transmitir a mutação, embora o risco de desenvolver câncer seja predominantemente maior nas mulheres portadoras.
• Riscos associados às mutações BRCA:
Mulheres com mutação BRCA1 têm risco de até 72% de desenvolver câncer de mama ao longo da vida e até 44% de risco de câncer de ovário. Mulheres com mutação BRCA2 têm risco de até 69% de câncer de mama e até 17% de câncer de ovário. Homens com mutação BRCA2 têm risco de câncer de mama de 6-8% (muito superior aos 0,1% da população masculina geral) e maior risco de câncer de próstata agressivo e pâncreas.
Critérios completos do Rol da ANS (DUT 110.7)
Conforme DUT 110.7 do Anexo II da RN 465/2021, a cobertura do teste BRCA é obrigatória nas seguintes situações:
1. Mulheres com diagnóstico atual ou prévio de câncer de mama, quando preenchido pelo menos um dos seguintes:
• Diagnóstico de câncer de mama em idade ≤ 35 anos;
• Diagnóstico de câncer de mama em idade ≤ 50 anos + pelo menos um dos seguintes: segundo tumor primário da mama OU ≥ 1 familiar de 1º, 2º e 3º graus com câncer de mama e/ou ovário;
• Diagnóstico de câncer de mama em idade ≤ 60 anos se câncer de mama triplo negativo (RE, RP e HER2 negativos).
Diagnóstico de câncer de mama em qualquer idade + pelo menos um dos seguintes: ≥ 1 familiar de 1º, 2º e 3º graus com câncer de mama feminino em idade ≤ 50 anos OU ≥ 1 familiar com câncer de mama masculino em qualquer idade OU ≥ 1 familiar com câncer de ovário em qualquer idade OU ≥ 2 familiares do mesmo lado da família com câncer de mama em qualquer idade OU ≥ 2 familiares do mesmo lado da família com câncer de pâncreas ou próstata (escore de Gleason > 7) em qualquer idade.
2. Mulheres com diagnóstico atual ou prévio de câncer de ovário (tumor epitelial):
Em qualquer idade e independente da história familiar. Toda mulher diagnosticada com câncer de ovário epitelial tem direito ao teste BRCA sem precisar de critérios adicionais.
3. Homens com diagnóstico atual ou prévio de câncer de mama:
Em qualquer idade e independente da história familiar. Todo homem diagnosticado com câncer de mama tem direito ao teste BRCA automaticamente.
4. Pacientes com câncer de pâncreas:
Com ≥ 2 familiares de 1º, 2º e 3º graus do mesmo lado da família com câncer de mama e/ou ovário e/ou pâncreas ou próstata (escore de Gleason ≥ 7) em qualquer idade.
5. Pacientes com câncer de próstata (escore de Gleason ≥ 7):
Com ≥ 2 familiares de 1º, 2º e 3º graus do mesmo lado da família com câncer de mama e/ou ovário e/ou pâncreas ou próstata (escore de Gleason ≥ 7) em qualquer idade.
6. Origem judaica Ashkenazi:
Cobertura obrigatória para teste das 3 mutações fundadoras Ashkenazi quando preenchido pelo menos um dos seguintes: câncer de mama em qualquer idade (independente de história familiar), câncer de ovário em qualquer idade (independente de história familiar) ou câncer de pâncreas com ≥ 1 familiar com câncer de mama, ovário, pâncreas ou próstata (Gleason ≥ 7).
7. Familiares de portadores de mutação BRCA:
Cobertura obrigatória para pacientes maiores de 18 anos, diagnosticados ou não com câncer, independente do sexo, quando houver mutação deletéria em BRCA1 ou BRCA2 em familiar de 1º, 2º e 3º graus.
8 e 9. Estrutura familiar limitada:
Cobertura obrigatória para indivíduos com câncer de mama e estrutura familiar limitada, definida como ausência, em pelo menos um dos ramos (materno ou paterno), de pelo menos 2 mulheres familiares de 1º, 2º ou 3º graus que tenham vivido além dos 45 anos. Inclui indivíduos que desconhecem dados de sua família biológica (adotados, por exemplo).
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Cobertura além do teste: o que mais o plano deve cobrir
A DUT 110.7 estabelece cobertura obrigatória não apenas para o teste, mas também para procedimentos preventivos quando a mutação é confirmada:
• Mastectomia redutora de risco:
Quando identificadas mutações patogênicas ou provavelmente patogênicas nos genes BRCA1 ou BRCA2, a mastectomia redutora de risco (preventiva) tem cobertura obrigatória da mesma forma que a cobertura prevista para pacientes com diagnóstico de câncer, quando indicado pelo médico assistente.
• Salpingo-ooforectomia redutora de risco:
Da mesma forma, a retirada cirúrgica preventiva dos ovários e tubas uterinas tem cobertura obrigatória para portadoras de mutação BRCA quando indicada pelo médico assistente.
• Reconstrução das mamas:
Após mastectomia redutora de risco em portadoras de mutação BRCA, a reconstrução mamária também tem cobertura obrigatória.
• Ressonância magnética anual das mamas:
Para portadoras de mutação BRCA que não desejam realizar mastectomia, a ressonância magnética das mamas anual é de cobertura obrigatória, como forma de vigilância intensificada.
• Análise patológica específica pós-ooforectomia:
Quando da realização de salpingo-ooforectomia redutora de risco em portadoras de mutação BRCA, a análise patológica dos anexos excisados deve ser realizada minuciosamente seguindo protocolo específico, com cobertura obrigatória.
Recebi uma negativa do Plano, e agora?
Infelizmente não é raro que os Planos de Saúde neguem exames e tratamentos que são essenciais e devem ser fornecidos, obrigatoriamente. Diante dessa situação, é importante receber uma orientação adequada e seguir os passos:
1. É relevante ter em mãos um relatório médico assertivo e detalhado, com laudos médicos que atestem a necessidade do exame investigativo.
2. Obtenha a negativa de cobertura do exame por escrito. Vale lembrar que o plano de saúde é obrigado a fornecer a negativa por escrito, de acordo com as regras da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
3. Com os documentos em mãos, procure um advogado especialista em Direito Médico e da Saúde, que saberá atuar com rapidez e entendendo as necessidades do seu caso. A atuação do profissional é realizada com urgência para garantir os seus direitos.
Conclusão:
O plano de saúde deve custear o teste BRCA1 e BRCA2 quando o paciente preenche os critérios da DUT 110.7 do Rol da ANS (RN 465/2021).
A cobertura obrigatória abrange mulheres com câncer de mama em diversas situações clínicas e familiares, toda mulher com câncer de ovário epitelial (independente de histórico familiar), homens com câncer de mama, pacientes com câncer de pâncreas ou próstata com histórico familiar específico, familiares de portadores confirmados de mutação BRCA e pacientes com estrutura familiar limitada.
A negativa quando critérios estão preenchidos configura prática abusiva reversível judicialmente. Diante de recusa injustificada, buscar imediatamente orientação jurídica especializada.
Sofia Ribeiro
Autora - OAB: 71615-DF
