Trastuzumabe Deruxtecana (Enhertu): O Plano de Saúde é obrigado a fornecer?
Saiba como garantir a cobertura do Trastuzumabe Deruxtecana (Enhertu) pelo Plano de Saúde e como agir diante de uma negativa de custeio.
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O Trastuzumabe Deruxtecana, também conhecido pelo nome comercial Enhertu, é um medicamento inovador utilizado no tratamento de câncer de mama metastático HER2-positivo e outras neoplasias relacionadas. Sua eficácia e segurança foram comprovadas em estudos clínicos, tornando-o uma esperança para pacientes que enfrentam estágios avançados da doença. No entanto, devido ao alto custo, muitos pacientes se deparam com negativas de cobertura pelos planos de saúde.
Neste artigo, explicamos se o plano de saúde é obrigado a custear o Trastuzumabe Deruxtecana, os fundamentos legais que garantem esse direito e como proceder em caso de negativa.
O Que é o Trastuzumabe Deruxtecana?
O Trastuzumabe Deruxtecana é um conjugado anticorpo-droga que combina a precisão do anticorpo trastuzumabe com um agente quimioterápico potente. Ele atua direcionando o medicamento diretamente para as células cancerígenas, aumentando a eficácia do tratamento e reduzindo os efeitos colaterais sistêmicos.
Indicações Principais:
Câncer de Mama HER2-Positivo Metastático: Pacientes que já realizaram outras linhas de tratamento.
Outros Tumores HER2-Positivo: Como câncer gástrico, quando indicado por um médico.
O Plano de Saúde é obrigado a fornecer o medicamento?
Sim, os planos de saúde são obrigados a fornecer o Trastuzumabe Deruxtecana quando houver prescrição médica, mesmo que enfrentem negativas baseadas em argumentos como “uso off-label” ou “não está no rol da ANS”. Essa obrigatoriedade está fundamentada em diversos dispositivos legais e entendimentos judiciais:
Lei nº 9.656/1998: Obriga os planos de saúde a custearem tratamentos para todas as doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID), incluindo o câncer.
Rol da ANS é Exemplificativo: O Superior Tribunal de Justiça (STJ) já determinou que o rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é exemplificativo, ou seja, não limita os tratamentos necessários.
Prescrição Médica Prevalece: A recomendação do médico assistente deve ser respeitada, independentemente de diretrizes administrativas.
Código de Defesa do Consumidor (CDC): Negar medicamentos essenciais ao tratamento pode ser considerado prática abusiva.
Por que os Planos de Saúde negam a cobertura?
As justificativas mais comuns apresentadas pelos planos de saúde incluem:
“Não Está no Rol da ANS”: Embora o medicamento não esteja listado no rol, a jurisprudência entende que o rol não é limitador.
“Uso Off-Label”: O uso fora das indicações registradas na bula, quando devidamente prescrito por um médico, não é justificativa válida para a negativa.
“Custo Elevado”: O preço do medicamento não pode ser usado como argumento para recusa, pois o direito à saúde é garantido pela Constituição.
O que fazer em caso de negativa?
Se o plano de saúde se recusar a fornecer o Trastuzumabe Deruxtecana, siga os seguintes passos:
Solicite a Negativa Por Escrito: Exija que a operadora formalize a recusa e explique os motivos.
Obtenha um Laudo Médico Completo: Peça ao médico responsável um relatório detalhado justificando a necessidade do medicamento.
Registre Reclamação na ANS: A Agência Nacional de Saúde Suplementar pode intervir para garantir seus direitos.
Procure Assistência Jurídica Especializada: Um advogado com experiência em direito à saúde pode ingressar com uma ação judicial. Em casos de urgência, é possível obter uma liminar que obrigue o plano a custear o medicamento imediatamente.
Decisões Judiciais Garantem o Direito ao Tratamento
Diversas decisões judiciais têm determinado que os planos de saúde custeiem o Trastuzumabe Deruxtecana, reforçando que:
Prescrição Médica Prevalece: O médico é quem melhor conhece as necessidades do paciente.
Negativas Abusivas São Ilegais: Recusar tratamentos essenciais configura prática abusiva.
Direito à Vida e à Saúde: A Constituição garante que o direito à saúde prevalece sobre cláusulas contratuais ou financeiras.
Vejamos Decisão recente do Tribunal de Justiça de São Paulo:
“Com efeito, era abusiva a negativa de cobertura do medicamento TRASTUZUMABE – DERUXTECAN, expressamente indicado para tratamento do câncer gástrico HER-2 do autor. […] Considerando que o medicamento é da classe dos antineoplásicos, a sua cobertura era obrigatória pela operadora, conforme artigo 10, inciso VI da Lei 9.656/98.”
“O fato de o medicamento estar registrado na ANVISA para tratamento do câncer de mama (ps. 587/588) não afastava a possibilidade de cobertura para tratamento da moléstia do autor. Não há de se falar em tratamento experimental. No mais, não há qualquer indicação de outro medicamento previsto na ANS com eficácia para o tratamento do autor. Trechos retirados de TJSP; Apelação Cível 1025106-59.2023.8.26.0577; Relator (a): Carlos Alberto de Salles; Órgão Julgador: 3ª Câmara de Direito Privado; Foro de São José dos Campos – 3ª Vara Cível; Data do Julgamento: 18/12/2024; Data de Registro: 18/12/2024).
Conclusão
O Trastuzumabe Deruxtecana é um medicamento essencial para pacientes com câncer de mama avançado e outras neoplasias HER2-positivas. A negativa de cobertura pelo plano de saúde é uma prática abusiva e pode ser contestada judicialmente.
Se você enfrenta dificuldades para obter esse tratamento, procure orientação jurídica especializada para assegurar seus direitos. O acesso ao tratamento adequado é fundamental para preservar a saúde e a qualidade de vida dos pacientes.
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