Tratamento de lombociatalgia: o plano de saúde deve custear?
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Sim. Se o médico prescrever tratamento (como cirurgia ou procedimento minimamente invasivo) para lombociatalgia, o plano de saúde é obrigado a custear, mesmo que o método não esteja no Rol da ANS. A jurisprudência reforça que a indicação médica prevalece sobre cláusulas contratuais restritivas.
Neste artigo iremos abordar os seguintes pontos:
• O que é lombociatalgia e quais tratamentos são possíveis?
• O que diz a Lei?
• Jurisprudência favorável
• O que fazer em caso de negativa?
O que é lombociatalgia e quais tratamentos são possíveis?
Lombociatalgia é a dor na região lombar irradiando para os membros inferiores, geralmente causada por compressão do nervo ciático após hérnia de disco, estenose lombar ou outras doenças degenerativas.
Os tratamentos podem variar conforme o caso clínico, incluindo:
• Cirurgia tradicional ou a laser;
• Microdiscectomia lombar;
• Bloqueio anestésico radicular;
• Vídeo-endoscopia da coluna;
• Rizotomia por radiofrequência (quando indicadas).
O que diz a Lei?
A Lei 9.656/1998 (Lei que regulamenta os planos de saúde) determina que as operadoras devem custear tratamentos de enfermidades catalogadas na CID – Classificação Internacional de Doenças. Ou seja, se a doença que você procura tratamento estiver na lista CID, o tratamento deve ser coberto.
O consumidor tem direito ao método mais avançado e eficaz, desde que indicado clinicamente. E a exclusão genérica viola a regra de cobertura de doenças e tratamentos reconhecidos e o princípio da boa-fé objetiva do contrato.
O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, mas não delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura. Ou seja, o plano não pode negar um tratamento para uma doença coberta em contrato.
Os planos de saúde muitas vezes usam a justificativa de que o procedimento não está no Rol da ANS, porém a Justiça entende que a ciência avança mais rápido do que o Direito, não podendo o consumidor, portador de doença grave, ficar à mercê da decisão do órgão regulador de atualizar sua lista de tratamentos.
Jurisprudência favorável:
Os Tribunais entendem que a junta médica da operadora não pode sobrepor-se ao médico assistente. Devem ser cobertos também todos os materiais indispensáveis ao procedimento cirúrgico.
Vejamos decisão do Tribunal de Justiça do Distrito Federal obrigando o plano de saúde a custear cirurgia para tratamento de lombociatalgia:
O Tribunal de Justiça do Distrito Federal (TJDFT) deu provimento a agravo de instrumento para determinar a cobertura de cirurgia por endoscopia indicada a paciente com lombociatalgia causada por hérnia de disco, reconhecendo como indevida a recusa do plano de saúde baseada em parecer de sua junta médica.
O acórdão destacou que, havendo previsão contratual para a doença, não cabe à operadora interferir na prescrição médica, especialmente quando há justificativa clínica fundamentada quanto à necessidade e urgência do procedimento. A substituição da conduta do médico assistente por avaliação administrativa fere a autonomia médica e o direito do paciente à terapêutica adequada. (Acórdão 1678598, 0733763-13.2022.8.07.0000, Relator(a): LUCIMEIRE MARIA DA SILVA, 4ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 16/03/2023, publicado no DJe: 29/03/2023.)
Neste sentido também entendeu o Tribunal de Justiça de São Paulo:
O Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) manteve sentença que condenou plano de saúde a custear integralmente neurocirurgia e os materiais necessários, indicados por médico especialista para tratamento de lombalgia refratária a terapias convencionais.
A operadora havia recusado a cobertura alegando ausência do procedimento e dos materiais no rol da ANS, o que foi considerado ilegal e abusivo pela Corte. A decisão destacou que a patologia não está excluída contratualmente, e que a recusa viola a função social do contrato de plano de saúde, além de contrariar a Súmula 102 do TJSP, que considera abusiva a negativa de cobertura com base em ausência no rol quando há prescrição médica expressa. (TJSP – Apelação Cível nº 1081012-44.2022.8.26.0100, Rel. Des. Alexandre Lazzarini, 9ª Câmara de Direito Privado, julgado em 25/07/2025)
Essas decisões mostram que a prescrição médica deve prevalecer e que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de forma favorável ao consumidor, conforme o Código de Defesa do Consumidor.
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O que fazer em caso de negativa?
Peça a negativa formal com justificativa. O plano de saúde é obrigado a fornecer uma justificativa por escrito ao consumidor;
Reúna os documentos médicos: laudo médico com CID da doença, indicação técnica do procedimento cirúrgico e os materiais necessários, lista completa de insumos e marcas, demonstração da necessidade do procedimento e os riscos caso o tratamento não seja feito. Junte exames, receitas e todos os documentos médicos que demonstram a sua situação de saúde;
Busque um advogado especializado em Direito Médico e da Saúde: Com o apoio de um especialista, você pode garantir seus direitos de forma rápida, inclusive com decisões judiciais em caráter de urgência. Você poderá obter orientações sobre como lidar com as questões administrativas do plano e como proceder em cada passo.
Este profissional é o mais indicado, pois, conhece da Legislação específica da área da saúde e como os tribunais atuam.
Conclusão:
O tratamento de lombociatalgia indicado por médico, seja cirurgia ou procedimento minimamente invasivo, deve ser coberto pelo plano de saúde, mesmo sem previsão no Rol da ANS. A jurisprudência reconhece que a recusa com base em cláusula contratual ou lista regulatória é indevida. Se você enfrentou negativa, reúna a documentação, procure um profissional jurídico e lute pelo seu direito à saúde.
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