Tratamento multidisciplinar para autismo: plano de saúde é obrigado a custear
Conheça os seus direitos e o que fazer diante de uma negativa.
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O plano de saúde deve cobrir terapias multidisciplinares indicadas para criança com autismo, como fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicologia, ABA, hidro e musicoterapia, quando houver prescrição médica.
Por que o tratamento multidisciplinar é essencial no autismo
O autismo é um transtorno de desenvolvimento que afeta áreas fundamentais como comunicação, comportamento, interação social e aprendizado. Para atender às múltiplas necessidades da criança, o tratamento deve ser integral e multidisciplinar, o que significa:
• Intervenção precoce e contínua;
• Combinação de terapias terapêuticas, educativas e psicológicas, adaptadas ao perfil de cada criança;
• Foco no desenvolvimento funcional, autonomia e qualidade de vida.
Terapeutas como fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais, analistas de comportamento, e às vezes fisioterapeutas, musicoterapeutas ou profissionais de hidroterapia, compõem um time essencial.
Por que a cobertura é devida?
A legislação recente tem se mostrado favorável ao paciente, garantindo acesso às terapias prescritas pelo médico assistente.
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que regula os planos de saúde, publicou a Resolução Normativa 539/2022, determinando que planos de saúde privados devem cobrir, sem limitação de sessões, terapias indicadas para transtornos globais do desenvolvimento como o autismo, mesmo que não previstas explicitamente no rol antigo.
Isso significa que fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional, ABA, hidroterapia, musicoterapia e demais intervenções necessárias passam a integrar a cobertura obrigatória. Além disso, a Lei 12.764/2012 (“Lei Berenice Piana”) reconhece o autismo e garante direitos à pessoa com TEA, inclusive de acesso a tratamentos adequados.
O tratamento deve ser realizado preferencialmente em rede credenciada, mas, se essa não oferecer todos os serviços indicados, o plano deve permitir atendimento fora da rede e reembolsar integralmente os custos.
A cobertura ampla para TEA foi reforçada pela atualização regulatória (incluindo tratamentos multidisciplinares) e por entendimento de tribunais, inclusive com decisões recentes confirmando a obrigatoriedade mesmo para terapias não listadas explicitamente no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
O que fazer em caso de negativa de cobertura?
Se o seu plano de saúde negar as terapias indicadas, você pode:
Solicitar a justificativa por escrito: O plano de saúde deve fornecer um documento detalhado explicando os motivos da negativa, conforme as regras estabelecidas.
Pedir um parecer médico: Solicite ao seu médico um relatório detalhado, incluindo histórico clínico, CID, laudos e exames que comprovem a necessidade das terapias. Além de demonstrar os riscos caso o tratamento não seja iniciado.
Buscar orientação jurídica: Um advogado especializado em Direito à Saúde pode ingressar com uma ação judicial para garantir o fornecimento do tratamento. A atuação de um advogado especializado nessa área é fundamental. Esse profissional possui o conhecimento técnico e prático necessário para interpretar corretamente o contrato do plano de saúde, identificar cláusulas abusivas e apresentar a melhor estratégia jurídica para garantir o tratamento.
Conclusão
Negar ou limitar esse cuidado, por basear-se em rol da ANS desatualizado, cláusulas contratuais restritivas ou argumento de “alternativas públicas”, fere a dignidade da pessoa, o direito à saúde, à educação e à plena inclusão social.
Se você está nesse caminho, é fundamental conhecer seus direitos, exigir a cobertura e se necessário, recorrer à Justiça. O bem-estar da criança, o desenvolvimento de seu potencial e o respeito à lei estão do seu lado.
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