Tratamento oncológico oral: o plano de saúde é obrigado a fornecer?
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Introdução
O tratamento do câncer evoluiu significativamente nos últimos anos, e muitos pacientes passaram a utilizar medicamentos oncológicos de uso oral, que permitem maior conforto, continuidade terapêutica e qualidade de vida. No entanto, é comum que planos de saúde negarem a cobertura desses medicamentos, alegando que se tratam de remédios de uso domiciliar ou que não estão previstos no rol da ANS.
Essa negativa, na maioria das vezes, é ilegal e abusiva. A legislação e a jurisprudência brasileiras reconhecem que o tratamento oncológico oral faz parte da cobertura obrigatória dos planos de saúde quando há indicação médica.
O que é tratamento oncológico oral
O tratamento oncológico oral consiste no uso de medicamentos antineoplásicos administrados por via oral, prescritos para o combate ao câncer em diferentes estágios e tipos da doença.
São exemplos comuns:
• terapias-alvo;
• inibidores de quinase;
• hormonioterápicos;
• quimioterápicos orais.
Esses medicamentos possuem eficácia comprovada e, em muitos casos, substituem ou complementam a quimioterapia intravenosa, sem reduzir a efetividade do tratamento.
O plano de saúde é obrigado a fornecer medicamento oncológico oral?
Sim. A legislação brasileira determina que os planos de saúde devem custear o tratamento antineoplásico, independentemente da via de administração (oral ou intravenosa), desde que haja prescrição médica fundamentada.
A Lei nº 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde) e normas regulatórias posteriores asseguram a cobertura do tratamento do câncer, não podendo o plano limitar o acesso com base apenas na forma de administração do medicamento.
Conforme entendimento já bastante pacificado do Superior Tribunal de Justiça (STJ), as operadoras de planos de saúde têm o dever de cobertura de fármacos antineoplásicos utilizados para tratamento contra o câncer, sendo irrelevante analisar a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS (AgInt no REsp 2.057.814-SP).
Portanto, a alegação de que o medicamento é de “uso domiciliar” não afasta a obrigação de cobertura quando se trata de tratamento oncológico.
O Rol da ANS é um impeditivo?
Não. A Lei 14.454/2022 também demonstra que o rol da ANS é exemplificativo, ou seja, é uma referência mínima e os planos de saúde podem custear medicamentos que não estejam listados, quando preencherem alguns requisitos como:
I – exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou
II – existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.
Portanto, mesmo nos casos em que o medicamento não esteja listado no Rol da ANS, pode ser custeado pelo plano de saúde quando cumprir esses requisitos e o paciente tiver uma prescrição médica detalhada demonstrando a necessidade.
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Argumentos usados pelos planos e por que são ilegais
Os planos de saúde costumam negar o fornecimento alegando:
• medicamento de uso domiciliar;
• ausência no rol da ANS;
• alto custo;
• existência de tratamento alternativo.
Esses argumentos não se sustentam juridicamente, porque:
• a via oral não descaracteriza o tratamento oncológico;
• a escolha terapêutica cabe ao médico assistente;
• o custo do medicamento não pode ser repassado ao paciente;
• alternativas só podem ser consideradas se forem eficazes e equivalentes, o que deve ser definido pelo médico, não pelo plano.
Diferença entre tratamento oncológico oral e medicamento comum
É importante destacar que o medicamento oncológico oral não é um remédio comum, ainda que seja administrado em casa.
Ele faz parte de um protocolo terapêutico complexo, acompanhado por médico oncologista, com monitoramento constante, exames periódicos e ajustes de dose. Por isso, não pode ser equiparado a medicamentos simples de uso contínuo.
O que fazer se o plano de saúde negar
Solicitar a justificativa por escrito: O plano de saúde deve fornecer um documento detalhado explicando os motivos da negativa, conforme as regras estabelecidas.
Pedir um parecer médico detalhado: Solicite ao seu médico um laudo detalhado, incluindo histórico clínico, CID, laudos e exames que comprovem a necessidade da medicação. Além de demonstrar os riscos caso o tratamento não seja realizado. Em caso de urgência, peça para o médico deixar bem claro no relatório.
Buscar orientação jurídica: Um advogado especializado em Direito à Saúde pode ingressar com uma ação judicial para garantir o fornecimento do tratamento. A atuação de um advogado especializado nessa área é fundamental. Esse profissional possui o conhecimento técnico e prático necessário para interpretar corretamente o contrato do plano de saúde, identificar cláusulas abusivas e apresentar a melhor estratégia jurídica para garantir o tratamento.
Conclusão
O plano de saúde é obrigado a fornecer tratamento oncológico oral quando há prescrição médica adequada. Negativas baseadas na via de administração, no rol da ANS ou no custo do medicamento são, em regra, abusivas e ilegais.
Diante da recusa, o paciente não deve atrasar o tratamento. A atuação jurídica especializada é essencial para garantir o acesso rápido e seguro à terapia indicada, protegendo a saúde e a continuidade do tratamento.
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