Tratamento para Hérnia de Disco pelo Plano de Saúde
Últimas Postagens:
Se o médico assistente prescreve um tratamento para a de hérnia de disco, como a cirurgia e os insumos necessários, o plano deve autorizar. O parecer de junta médica não supera a indicação clínica do seu médico.
Neste artigo iremos abordar os seguintes pontos:
• O que é hérnia de disco;
• Por que a negativa do plano é abusiva;
• O que diz a Lei?
• Jurisprudência favorável;
• O que fazer em caso de negativa.
O que é hérnia de disco?
A coluna vertebral é composta por vértebras separadas por discos intervertebrais, que atuam como amortecedores. Esses discos possuem um núcleo gelatinoso e um anel fibroso externo. Uma hérnia de disco acontece quando o núcleo gelatinoso rompe o anel fibroso e se projeta para fora, comprimindo as raízes nervosas próximas ou a medula espinhal, causando dor, formigamento e fraqueza em algumas áreas do corpo. É mais comum na região lombar, mas pode ocorrer em qualquer parte da coluna vertebral.
O tratamento para hérnia de disco pode variar dependendo da gravidade dos sintomas e da resposta ao tratamento. Os tratamentos mais comuns são:
• Medicamentos
• Fisioterapia
• Infiltrações
• Tratamentos Cirúrgicos
Por que a negativa do plano é abusiva?
Prescrição do especialista prevalece: quem acompanha o paciente tem melhores condições de definir a técnica (endoscópica, microcirúrgica, etc.) e os materiais indispensáveis. Parecer de junta médica interna é consultivo e não pode substituir a conduta do assistente.
Havendo indicação expressa do médico, é abusiva a negativa fundada em ausência no rol ou em diretrizes administrativas.
Boa-fé e objeto do contrato: cobrir a doença implica cobrir o tratamento eficaz e os insumos que viabilizam o ato cirúrgico; restringi-los esvazia a própria cobertura.
Rol da ANS: Rol é apenas indicativo, não limitativo.
O que diz a Lei?
A Lei 9.656/1998 (Lei que regulamenta os planos de saúde) determina que as operadoras devem custear tratamentos de enfermidades catalogadas na CID – Classificação Internacional de Doenças. Ou seja, se a doença que você procura tratamento estiver na lista CID, o tratamento deve ser coberto.
O consumidor tem direito ao método mais avançado e eficaz, desde que indicado clinicamente. E a exclusão genérica viola a regra de cobertura de doenças e tratamentos reconhecidos e o princípio da boa-fé objetiva do contrato.
O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, mas não delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura. Ou seja, o plano não pode negar um tratamento para uma doença coberta em contrato.
Os planos de saúde muitas vezes usam a justificativa de que o procedimento não está no Rol da ANS, porém a Justiça entende que a ciência avança mais rápido do que o Direito, não podendo o consumidor, portador de doença grave, ficar à mercê da decisão do órgão regulador de atualizar sua lista de tratamentos.
A Lei 14.454/2022 também demonstra que o rol da ANS é exemplificativo, ou seja, é uma referência mínima e os planos de saúde podem custear medicamentos que não estejam listados, quando preencherem alguns requisitos como:
I – exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou
II – existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.
Portanto, mesmo nos casos em que o tratamento não esteja listado no Rol da ANS, pode ser custeado pelo plano de saúde quando cumprir esses requisitos e o paciente tiver uma prescrição médica detalhada demonstrando a necessidade.
Ficou com alguma dúvida?
Converse com o nosso time de especialistas no assunto.
Jurisprudência favorável
Os Tribunais entendem que a junta médica da operadora não pode sobrepor-se ao médico assistente. Devem ser cobertos os tratamentos e também todos os materiais indispensáveis ao procedimento cirúrgico, se for o caso.
Vejamos decisão do Tribunal de Justiça de São Paulo obrigando o plano de saúde a custear tratamento para hérnia de disco:
O Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) reconheceu a obrigatoriedade do plano de saúde em autorizar e custear cirurgia para hérnia de disco, conforme prescrição médica.
A operadora havia negado cobertura ao procedimento, mas a Corte aplicou a Súmula 102 do TJSP, que estabelece que é abusiva a negativa de tratamento prescrito por médico assistente com base na ausência de previsão contratual ou no rol da ANS. A recusa da operadora foi considerada incompatível com a boa-fé objetiva e com a finalidade do contrato, que é garantir o acesso à saúde. (TJSP; Apelação Cível 1001581-82.2023.8.26.0695; Relator (a): Costa Netto; Órgão Julgador: 6ª Câmara de Direito Privado; Foro de Nazaré Paulista – Vara Única; Data do Julgamento: 22/07/2025; Data de Registro: 22/07/2025)
Essa decisão mostra que o plano de saúde deve custear cirurgia indicada para hérnia de disco, prevalecendo a prescrição médica sobre limitações contratuais.
O que fazer em caso de negativa
Peça a negativa formal com justificativa. O plano de saúde é obrigado a fornecer uma justificativa por escrito ao consumidor;
Reúna os documentos médicos: laudo médico com CID da doença, indicação técnica do tratamento, demonstração da necessidade do procedimento e os riscos caso o tratamento não seja feito. Junte exames, receitas e todos os documentos médicos que demonstram a sua situação de saúde;
Busque um advogado especializado em Direito Médico e da Saúde: Com o apoio de um especialista, você pode garantir seus direitos de forma rápida, inclusive com decisões judiciais em caráter de urgência. Você poderá obter orientações sobre como lidar com as questões administrativas do plano e como proceder em cada passo.
Este profissional é o mais indicado, pois, conhece da Legislação específica da área da saúde e como os tribunais atuam.
Conclusão
O plano não pode ditar a técnica nem reduzir o procedimento à metade. Com prescrição fundamentada e prova de necessidade, o tratamento para hérnia de disco com todos os insumos deve ser autorizada. Se a operadora negar, há sólido respaldo jurídico para obter liminar e realizar o tratamento no tempo certo, preservando sua coluna e sua qualidade de vida.
Fale com um Advogado
Se preferir, preencha o formulário abaixo, nossa equipe de atendimento retornará a sua mensagem o mais breve possível. Lembre-se de preencher todos os campos abaixo.
