Tremfya® (guselcumabe) deve ser custeado pelo plano de saúde?
Entenda os seus direitos e o que fazer diante de uma negativa de custeio.
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Pacientes diagnosticados com doenças inflamatórias crônicas graves, como psoríase em placas moderada a grave ou artrite psoriásica, frequentemente recebem prescrição médica do medicamento Tremfya® (guselcumabe) quando terapias convencionais não apresentam resposta adequada. Apesar disso, não é incomum que operadoras de planos de saúde neguem o custeio do tratamento, geralmente alegando ausência no Rol da ANS, custo elevado ou falta de previsão contratual.
O que muitos pacientes não sabem é que a negativa automática nem sempre é válida. Em diversas situações, a recusa pode ser considerada abusiva, principalmente quando o medicamento é essencial para controlar a doença e evitar agravamento do quadro clínico.
O que é o Tremfya® (guselcumabe)?
O Tremfya® é um medicamento imunobiológico, de acordo com a bula, indicado para o tratamento de doenças inflamatórias autoimunes, especialmente psoríase e artrite psoriásica. Ele atua bloqueando uma proteína específica do sistema imunológico responsável pelo processo inflamatório que desencadeia os sintomas dessas doenças.
Sua prescrição geralmente ocorre quando:
• terapias tradicionais não surtiram efeito;
• o paciente apresenta quadro moderado ou grave;
• há comprometimento significativo da qualidade de vida;
• existe risco de progressão da doença.
Por ser um medicamento de alto custo e uso contínuo, a indicação médica costuma vir acompanhada de relatório detalhado justificando sua necessidade clínica.
Plano de saúde é obrigado a custear o Tremfya® (guselcumabe)?
Normalmente os Planos de Saúde negam o fornecimento do medicamento com a justificativa de que “a indicação não está no Rol da ANS” ou “não está nas diretrizes de uso”.
Entretanto, quando houver prescrição fundamentada, diagnóstico compatível e demonstração de necessidade clínica, o Plano de Saúde é obrigado a custear o Tremfya.
No caso do Tremfya (guselcumabe), está incluído no Rol da ANS com cobertura obrigatória para psoríase em placas moderada a grave que atenda a critérios específicos (como PASI > 10, DLQI > 10 ou acometimento de áreas especiais).
É importante lembrar que rol da ANS estabelece a cobertura mínima obrigatória, mas não esgota todas as possibilidades terapêuticas existentes, ou seja, não pode limitar o melhor tratamento ao paciente. A cobertura do Tremfya para utilização fora do rol pode ocorrer desde que haja:
• Evidência científica da eficácia;
• Recomendação por órgãos reconhecidos (Conitec, entidades internacionais);
• Indicação por médico assistente.
E ainda, toda a medicação que possua registo na ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) deve ser custeada pelo Plano, de acordo com a Lei 9.656/98. O Tremfya possui o registro, conferindo a eficácia e segurança do medicamento, e desta forma, não pode ser considerado “experimental”.
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O médico é quem deve determinar o melhor tratamento ao paciente, e não o Plano.
A prescrição do médico assistente, ou seja, aquele que acompanha o paciente e suas necessidades é considerada “soberana” em relação a opinião da Junta Médica e do Plano de Saúde, segundo o Superior Tribunal de Justiça. Vejamos:
“O STJ possui entendimento de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. (…)” Trecho extraído do AgInt no REsp 1453763/ES, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA (DJe 15/06/2020).
Ou seja, o Plano de Saúde não pode determinar ou impor um tratamento ao paciente com base nos custos ou outro critério, seja administrativo ou burocrático. Desta forma, se o médico indicou o medicamento, este deve ser fornecido.
É possível conseguir liminar para garantir o tratamento?
Sim, a liminar pode ser solicitada sempre que a negativa do plano colocar em risco a saúde ou a vida do paciente, especialmente quando há urgência médica comprovada. Em casos de negativa indevida, é comum que o Judiciário conceda liminar para autorizar tratamentos médicos.
Especialmente quando há risco de agravamento do quadro e a demora pode causar prejuízos à saúde da paciente, a liminar que é uma decisão urgente do juiz, pode determinar o custeio do medicamento pelo Plano de Saúde imediatamente.
Recebi uma negativa de custeio do Plano, e agora?
Infelizmente não é raro que os Planos de Saúde neguem tratamentos que são essenciais e devem ser fornecidos, obrigatoriamente. Diante dessa situação, é importante receber uma orientação adequada e seguir os passos:
1. É relevante ter em mãos um relatório médico assertivo e detalhado, com laudos médicos que atestem a necessidade do medicamento prescrito.
2. Obtenha a negativa de cobertura do medicamento por escrito. Vale lembrar que o plano de saúde é obrigado a fornecer a negativa por escrito, de acordo com as regras da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
• É importante ressaltar que a justificativa de que o medicamento prescrito não se encontram no Rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) não é suficiente para que a operadora do plano de saúde se recuse a arcar com os custos.
3. Com os documentos em mãos, procure um advogado especialista em Direito Médico e da Saúde, que saberá atuar com rapidez e entendendo as necessidades do seu caso. A atuação do profissional é realizada com urgência para garantir os seus direitos, inclusive com um pedido de liminar, para reverter a decisão da operadora do Plano de Saúde e garantir que todo o tratamento seja custeado.
