Recebeu uma negativa de tratamento da Unimed? Saiba o que fazer!
Entenda os seus direitos e o que fazer diante de uma negativa de custeio.
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A negativa de tratamento por parte do plano de saúde Unimed é uma situação frustrante e, infelizmente, muito comum. Muitos pacientes se deparam com a recusa para custeio de exames, medicamentos de alto custo, cirurgias e internações, mesmo possuindo recomendação médica expressa. Mas o que fazer nesses casos? Quais são os seus direitos?
Neste artigo, você vai entender o que a lei diz sobre a negativa de cobertura e como agir de forma rápida e eficaz para garantir o tratamento necessário.
• Por que os Planos de Saúde negam cobertura?
• A negativa do Plano é considerada abusiva?
• Unimed negou o seu tratamento? Saiba o que fazer.
• Como funciona a ação judicial com pedido liminar?
Por que os Planos de Saúde negam cobertura?
Muitas das vezes os Planos negam a cobertura de procedimentos cirúrgicos, tratamentos e exames que deveriam ser custeados, de acordo com a Lei. Isso porque, a maior parte da população não conhece os seus direitos, e não busca judicialmente reverter essa negativa indevida, e até a reparação indenizatória.
As negativas de cobertura geralmente são baseadas em justificativas como:
• “Procedimento não está no Rol da ANS”: o Rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), que lista os procedimentos obrigatórios, é frequentemente citado como razão para a recusa. Porém o entendimento judicial atual é de que procedimentos fora da lista podem ser custeados pelo Plano, quando indicados pelo médico assistente.
• “Tratamento experimental”: medicamentos ou procedimentos aprovados pela Anvisa e indicados por um médico não podem ser considerados experimentais, e devem ser custeados pelo Plano.
• “Carência contratual”: durante o período de carência, o plano pode limitar coberturas, mas deve garantir atendimento em casos de urgência e emergência após 24 horas da contratação.
• “Exclusão contratual”: algumas cláusulas contratuais podem excluir determinados procedimentos, mas se forem consideradas abusivas, podem ser anuladas judicialmente. Como é o caso das cláusulas que exigem multa para que o beneficiário cancele o plano de saúde.
A negativa do plano é considerada abusiva?
Na maioria das vezes, sim. Quando há uma recomendação médica expressa e o tratamento está incluído no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, o plano de saúde tem a obrigação de custeá-lo. Isso vale inclusive para planos da Unimed.
O Rol da ANS estabelece a cobertura mínima obrigatória para os planos regulados pela Lei nº 9.656/98. Se o procedimento, exame ou medicamento estiver previsto nessa lista, a operadora deve garantir o acesso, de acordo com o tipo de contrato do beneficiário, seja ambulatorial, hospitalar ou com obstetrícia.
Além disso, desde a atualização legislativa de 2022, o Rol da ANS passou a ser considerado uma referência básica, e não mais uma lista taxativa. Com isso, tratamentos não incluídos formalmente na lista também podem ser cobertos, desde que haja prescrição médica e comprovação científica de eficácia. Isso reforça o entendimento de que a negativa, nesses casos, pode ser considerada abusiva e contrariar o direito à saúde do paciente.
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Unimed negou o seu tratamento? Saiba o que fazer.
Infelizmente não é raro que os Planos de Saúde neguem o custeio de procedimentos, medicamentos e exames de alto custo, ou até mesmo tratamentos essenciais.
Por isso, se você recebeu uma negativa de custeio da Unimed, fique atento aos detalhes importantes:
1. Reúna toda a documentação, exames e laudos médicos que indiquem a necessidade do uso do medicamento, exame ou procedimento cirúrgico indicado pelo seu médico assistente.
2. Obtenha a Negativa por escrito. Segundo as regulamentações da ANS, o Plano é obrigado a fornecer a negativa por escrito, com a devida justificativa.
3. Por fim, procure um advogado especialista em Direito da Saúde. O advogado especializado é o mais indicado para na justiça, buscar com que o Plano custeie todo o seu tratamento, revertendo a negativa. Além de prestar as devidas orientações, um advogado especializado agirá com urgência, utilizando medidas liminares para garantir a rapidez e assegurar a saúde do paciente.
Como funciona a ação judicial com pedido de liminar?
Quando o plano de saúde nega o tratamento, mesmo havendo indicação médica, é possível ingressar com uma ação judicial solicitando uma liminar, ou seja, uma decisão de urgência. Essa medida tem o objetivo de garantir o início imediato do tratamento, sem que o paciente precise esperar o desfecho final do processo, o que pode levar meses.
A liminar é analisada logo no início da ação, com base nos documentos apresentados, como o relatório médico, a negativa do plano e exames. Se o juiz entender que há risco à saúde do paciente e que a negativa foi abusiva, pode determinar que o plano autorize o procedimento em poucos dias.
Conclusão:
A recusa de cobertura por parte da Unimed pode parecer o fim da linha, mas na verdade, é o ponto de partida para garantir judicialmente aquilo que deveria ser seu por direito: o acesso à saúde.
Se você teve tratamento, exame, cirurgia ou medicamento negado, não aceite essa resposta como definitiva. Fale com um advogado especialista e lute por sua saúde.
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