Unimed pode negar tratamento de urgência? Entenda o que diz a Lei
Entenda os seus direitos e o que fazer diante de uma negativa de custeio.
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Situações de urgência e emergência exigem resposta imediata. Ainda assim, não é raro que beneficiários da Unimed se deparem com negativas de atendimento justamente nos momentos mais críticos, sob alegações como carência contratual, ausência de autorização prévia ou limitações do plano.
O que muitos pacientes desconhecem é que a legislação impõe limites claros às operadoras de planos de saúde, inclusive à Unimed, quando se trata de atendimento de urgência ou emergência. Nesses casos, a proteção à saúde e à vida prevalece sobre cláusulas contratuais restritivas. Neste artigo você entenderá a obrigatoriedade de custeio do Plano nesses casos.
O que é considerado atendimento de urgência e emergência?
Segundo a Lei nº 9.656/98, se caracterizam atendimentos de urgência e emergência:
Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:
I – de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;
II – de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.
A caracterização da urgência ou emergência não depende da operadora, mas da avaliação médica no momento do atendimento. O laudo médico é um documento extremamente importante, pois caracteriza a urgência, e expõe os riscos e perigos da não realização do tratamento ou procedimento.
Na prática, enquadram-se como atendimentos de urgência ou emergência, entre outros exemplos:
• Acidente Vascular Cerebral (AVC) e suspeita de derrame cerebral;
• Aneurismas, especialmente quando há risco de ruptura;
• Infarto agudo do miocárdio e outras emergências cardíacas;
• Pancreatite aguda, quando há dor intensa e risco sistêmico;
• Gravidez ectópica, em razão do risco iminente à vida da gestante;
• Hemorragias internas ou externas graves;
• Quadros infecciosos graves, como sepse;
• Crises respiratórias severas, inclusive em pacientes asmáticos;
• Traumas e fraturas com risco funcional ou vital;
• Complicações agudas de doenças degenerativas, quando há piora súbita e necessidade de intervenção imediata.
Nessas situações, o atendimento deve ser prestado de forma integral e contínua, sem exigência de autorização prévia ou limitação arbitrária de tempo.
A Unimed pode negar atendimento de urgência durante a carência?
Não. Mesmo durante o período de carência, a Unimed deve garantir o atendimento de urgência e emergência, especialmente quando há risco à vida ou à integridade física do paciente.
A legislação permite carência contratual, mas não autoriza que o plano se omita diante de situações críticas, sob pena de violação ao direito fundamental à saúde.
Conforme a Lei determina, citada no tópico anterior, a Unimed e os outros Planos de Saúde devem custear cirurgias e tratamentos de urgência e emergência.
E ainda, vejamos o entendimento fixado na Súmula 597 do Superior Tribunal de Justiça:
“A cláusula contratual que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas.”
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O que fazer diante de uma negativa da Unimed?
Infelizmente, não é raro que os Planos de Saúde neguem procedimentos cirúrgicos essenciais, sejam de urgência ou emergência ou até mesmo, materiais cirúrgicos que deveriam ser custeados.
Desta forma, se você recebeu uma negativa de custeio, atente-se aos passos:
1. Junte documentos médicos: relatório médico assertivo e detalhado, com laudos e exames médicos que demonstrem a necessidade e urgência do tratamento prescrito.
2. Obtenha a negativa de cobertura do tratamento médico negado, fornecida pelo Plano e com a devida justificativa. Vale lembrar que o Plano de Saúde é obrigado a fornecer a negativa por escrito, de acordo com as regras da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
3. Com os documentos em mãos, procure um advogado especialista em Direito Médico e da Saúde, que saberá atuar com rapidez e entendendo as necessidades do seu caso.
É possível pedir indenização por danos morais?
Dependendo do caso, sim. A negativa indevida de atendimento de urgência pode gerar dano moral, especialmente quando expõe o paciente a sofrimento, risco ou agravamento do estado de saúde.
Cada situação deve ser analisada individualmente, considerando a gravidade da conduta da operadora e os prejuízos causados.
Conclusão:
A Unimed não pode negar atendimento de urgência ou emergência quando houver risco à saúde ou à vida do paciente. Cláusulas contratuais, carência ou entraves administrativos não podem se sobrepor ao direito à saúde.
Diante de uma negativa, buscar orientação jurídica é essencial para garantir o atendimento adequado e evitar danos irreversíveis.
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