Vemurafenibe (Zelboraf®) deve ser custeado pelo Plano de Saúde
Entenda os seus direitos e o que fazer diante de uma negativa de custeio.
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O Vemurafenibe (Zelboraf), de acordo com a bula, é inibidor seletivo oral da proteína BRAF mutada, desenvolvido especificamente para tratamento de melanoma com mutação no gene BRAF. O medicamento bloqueia especificamente a proteína BRAF mutada, interrompendo sinalização descontrolada que causa crescimento tumoral.
Apesar da inclusão expressa no Rol da ANS desde sua primeira atualização contemplando terapias-alvo, pacientes enfrentam negativas. Operadoras alegam que seria medicamento de uso oral sem cobertura domiciliar, ou que haveria alternativas terapêuticas disponíveis.
Entretanto, a negativa de custeio quando houver indicação médica é abusiva e ilegal.
O que é o Vemurafenibe e para que serve?
O Vemurafenibe, de acordo com o guia farmacêutico, é inibidor seletivo de BRAF, proteína da via de sinalização MAPK (RAS-RAF-MEK-ERK) que regula crescimento, proliferação e sobrevivência celular. Quando há mutação no gene BRAF (especialmente V600E ou V600K), proteína BRAF fica permanentemente ativada, enviando sinais contínuos de proliferação através da cascata MAPK, resultando em crescimento tumoral descontrolado.
O Vemurafenibe liga-se seletivamente à proteína BRAF mutada, bloqueando sua atividade quinase e interrompendo transmissão de sinais de crescimento. Diferentemente de quimioterapia convencional que ataca todas células em divisão, Vemurafenibe é terapia-alvo que age especificamente em células com mutação BRAF, poupando relativamente células normais.
Indicações aprovadas pela Anvisa (conforme bula):
• Melanoma irressecável ou metastático positivo para mutação BRAF V600E: Como monoterapia;
• Doença de Erdheim-Chester positiva para mutação BRAF V600: Doença rara caracterizada por acúmulo anormal de histiócitos.
O Plano de Saúde deve custear o Vemurafenibe (Zelboraf®)
Quando houver indicação médica detalhada, o Vemurafenibe deve ser custeado pelo Plano de Saúde.
O Vemurafenibe está expressamente incluído no Rol da ANS, tornando a sua cobertura obrigatória, para:
• Melanoma: Metastático com mutação V600 do gene BRAF, primeira linha
A Lei reconheceu que antineoplásico oral é tratamento oncológico essencial, não mero “remédio de farmácia”, tendo mesma importância que quimioterapia intravenosa.
• Base legal para cobertura obrigatória:
A Lei 9.656/98 (Conhecida como Lei dos Planos de Saúde), alterada pela Lei 12.880/2013, estabeleceu expressamente no art. 12, inciso I, alínea “c” que os planos ambulatoriais devem oferecer:
“cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes”.
Importante: A lei não exige que medicamento esteja no Rol da ANS. A cobertura de antineoplásicos orais é obrigatória por força de lei, independentemente de listagem pela ANS.
Jurisprudência consolidada do STJ:
O Superior Tribunal de Justiça possui o entendimento consolidado de que medicamentos antineoplásicos devem ser custeados pelo Plano de Saúde, independente da via de administração. Seja oral ou intravenosa/intratecal.
No julgamento do REsp 1.692.938/SP, o relator Ricasrdo Villas Bôas Cueva entendeu:
“É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim.” (inteiro teor aqui).
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Negativas ilegais das Operadoras:
• Medicamento de uso domiciliar, e por isso a cobertura não é obrigatória:
Falso. Vemurafenibe está expressamente incluído no Rol da ANS como antineoplásico oral. Lei 9.656/98 é clara ao estabelecer cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral.
• Operadoras questionam necessidade do medicamento, alegando que outros de menor custo seriam suficientes.
Falso. A escolha do tratamento é prerrogativa exclusiva do médico oncologista. E depende de características do paciente, presença de mutação BRAF, volume de doença, etc.
Recebi uma negativa do Plano, e agora?
Infelizmente não é raro que os Planos de Saúde neguem tratamentos que são essenciais e devem ser fornecidos, obrigatoriamente. Diante dessa situação, é importante receber uma orientação adequada e seguir os passos:
1. É relevante ter em mãos um relatório médico assertivo e detalhado, com laudos médicos que atestem a necessidade do medicamento prescrito.
2. Obtenha a negativa de cobertura do medicamento por escrito. Vale lembrar que o plano de saúde é obrigado a fornecer a negativa por escrito, de acordo com as regras da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
3. Com os documentos em mãos, procure um advogado especialista em Direito Médico e da Saúde, que saberá atuar com rapidez e entendendo as necessidades do seu caso. A atuação do profissional é realizada com urgência para garantir os seus direitos.
É possível uma medida liminar para que o medicamento seja custeado imediatamente?
Sim, é plenamente possível obter liminar judicial que obrigue o plano de saúde a custear imediatamente o medicamento, sem necessidade de aguardar o final do processo judicial.
Em casos oncológicos, a concessão de liminares é comum quando há prescrição médica adequadamente fundamentada. A jurisprudência brasileira é pacífica no sentido de que pacientes com câncer têm absoluta prioridade.
O tratamento oncológico segue cronogramas rigorosos estabelecidos por protocolos científicos. O atraso no início da radioterapia pode resultar em progressão tumoral, redução das chances de controle da doença, e por isso, liminares podem ser deferidas entre 24 e 72 horas.
Conclusão:
O plano de saúde deve custear Vemurafenibe quando há prescrição fundamentada para melanoma metastático com mutação BRAF V600. O medicamento está expressamente incluído no Rol da ANS e como medicamento antineoplásico oral, possui cobertura adicional assegurada pela Lei 9.656/98.
A negativa configura prática abusiva que viola direitos do paciente e pode comprometer chance de controle da doença e sobrevida. Diante de recusa injustificada, buscar imediatamente orientação jurídica especializada para proteger direito ao tratamento adequado.
Sofia Ribeiro
Autora - OAB: 71615-DF
