Venetoclax (Venclexta®) pelo Plano de Saúde
Entenda os seus direitos e o que fazer diante de uma negativa de custeio.
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O Venetoclax (Venclexta) é medicamento oral revolucionário para tratamento de leucemia linfocítica crônica e leucemia mieloide aguda. De acordo com o guia farmacêutico, age bloqueando proteína BCL-2 que impede morte natural das células leucêmicas, restaurando processo de apoptose (morte celular programada) e eliminando células doentes.
Apesar da inclusão expressa no Rol da ANS para três indicações específicas, muitos pacientes enfrentam negativas. Operadoras alegam que medicamento oral não teria cobertura domiciliar, que seria tratamento de alto custo ou que haveria alternativas terapêuticas disponíveis.
O que é o Venetoclax e para que serve?
O Venetoclax, de acordo com a bula, é inibidor seletivo e potente de BCL-2, proteína antiapoptótica da família Bcl-2 que regula sobrevivência celular. BCL-2 está superexpressa em várias neoplasias hematológicas, especialmente leucemia linfocítica crônica e leucemia mieloide aguda, impedindo morte natural das células doentes.
Em condições normais, células envelhecidas ou danificadas ativam apoptose (morte celular programada) para serem eliminadas. BCL-2 bloqueia esse processo, permitindo acúmulo progressivo de células leucêmicas. Venetoclax liga-se diretamente à proteína BCL-2, inibindo sua função antiapoptótica e restaurando capacidade das células leucêmicas de morrer, resultando em redução da carga tumoral.
Inclusão expressa do medicamento no Rol da ANS
O Venetoclax está expressamente incluído no Rol da ANS, isso quer dizer, possui cobertura obrigatória pelos Planos de Saúde para três indicações específicas:
1. LMA – Leucemia mieloide aguda:
Em combinação com um Agente hipometilante ou em combinação com Citarabina em baixa dose, para o tratamento de pacientes recém-diagnosticados com LMA e que são inelegíveis para quimioterapia intensiva.
2. LLC – Leucemia linfocítica crônica (segunda linha)
Em combinação com Rituximabe, para o tratamento da leucemia linfocítica crônica (LLC) em pacientes que tenham recebido pelo menos uma terapia prévia.
3. LLC – Leucemia linfocítica crônica (primeira linha)
Em combinação com obinutuzumabe, para pacientes adultos com leucemia linfocítica crônica (LLC) em primeira linha de tratamento. (Incluído pela RN nº 536, a partir de 06/05/2022)
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Cobertura obrigatória do Venetoclax pelos Planos de Saúde:
Quando houver indicação médica detalhada, o Venetoclax (Venclexta® deve ser custeada pelo Plano de Saúde.
A Lei reconheceu que antineoplásico oral (como o venetoclax), é tratamento oncológico essencial, não mero “remédio de farmácia”, tendo mesma importância que quimioterapia intravenosa.
• Base legal para cobertura obrigatória:
A Lei 9.656/98 (Conhecida como Lei dos Planos de Saúde), alterada pela Lei 12.880/2013, estabeleceu expressamente no art. 12, inciso I, alínea “c” que os planos ambulatoriais devem oferecer:
“cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes”.
Importante: A lei não exige que medicamento esteja no Rol da ANS. A cobertura de antineoplásicos orais é obrigatória por força de lei, independentemente de listagem pela ANS.
Jurisprudência consolidada do STJ:
O Superior Tribunal de Justiça possui o entendimento consolidado de que medicamentos antineoplásicos devem ser custeados pelo Plano de Saúde, independente da via de administração. Seja oral ou intravenosa/intratecal.
No julgamento do REsp 1.692.938/SP, o relator Ricasrdo Villas Bôas Cueva entendeu:
“É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim.” (inteiro teor aqui).
Negativas ilegais das operadoras:
• Planos alegam que medicamento oral não teria cobertura domiciliar.
Argumento descabido, Venetoclax está expressamente incluído no Rol da ANS como antineoplásico oral. Lei 9.656/98 é clara ao estabelecer cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral.
• Operadoras questionam alto custo do tratamento.
Argumento juridicamente inválido, custo não é critério legal para negar cobertura de medicamento incluído no Rol da ANS. A opinião do médico especialista que indicou o medicamento para o paciente, deve prevalecer diante de critérios burocráticos e administrativos.
Recebi uma negativa de custeio, e agora?
Infelizmente não é raro que os Planos de Saúde neguem tratamentos que são essenciais e devem ser fornecidos, obrigatoriamente. Diante dessa situação, é importante receber uma orientação adequada e seguir os passos:
1. É relevante ter em mãos um relatório médico assertivo e detalhado, com laudos médicos que atestem a necessidade do medicamento prescrito.
2. Obtenha a negativa de cobertura do medicamento por escrito. Vale lembrar que o plano de saúde é obrigado a fornecer a negativa por escrito, de acordo com as regras da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
3. Com os documentos em mãos, procure um advogado especialista em Direito Médico e da Saúde, que saberá atuar com rapidez e entendendo as necessidades do seu caso. A atuação do profissional é realizada com urgência para garantir os seus direitos.
É possível uma medida liminar para que o medicamento seja custeado imediatamente?
Sim, é plenamente possível obter liminar judicial que obrigue o plano de saúde a custear imediatamente o medicamento, sem necessidade de aguardar o final do processo judicial.
Em casos oncológicos, a concessão de liminares é comum quando há prescrição médica adequadamente fundamentada. A jurisprudência brasileira é pacífica no sentido de que pacientes com câncer têm absoluta prioridade.
O tratamento oncológico segue cronogramas rigorosos estabelecidos por protocolos científicos. O atraso no início da radioterapia pode resultar em progressão tumoral, redução das chances de controle da doença, e por isso, liminares podem ser deferidas entre 24 e 72 horas.
Conclusão:
O plano de saúde deve custear Venetoclax quando há prescrição fundamentada, pois o medicamento está expressamente incluído no Rol da ANS. E como medicamento antineoplásico oral, possui cobertura adicional assegurada pela Lei 9.656/98.
A escolha do esquema terapêutico é prerrogativa exclusiva do médico hematologista. A negativa configura prática abusiva que viola direitos do paciente e pode comprometer chance de remissão e sobrevida. Diante de recusa injustificada, buscar imediatamente orientação jurídica especializada para proteger direito ao tratamento adequado.
Sofia Ribeiro
Autora - OAB: 71615-DF
