Visudyne (verteporfina): plano de saúde deve cobrir?
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Sim, desde que haja prescrição médica fundamentada e registro do Visudyne na ANVISA, o plano deve custear a terapia fotodinâmica com verteporfina, mesmo se não estiver no rol da ANS.
Neste artigo iremos abordar os seguintes pontos:
• O que é o Visudyne e para que serve?
• Por que muitos planos negam a cobertura?
• O que diz a Lei?
• Jurisprudência favorável
• O que fazer em caso de negativa?
O que é o Visudyne e para que serve?
Visudyne (verteporfina) é um fotossensibilizador intravenoso utilizado em tratamento de terapia fotodinâmica para doenças da retina causadas por neovascularização, como:
• Degeneração macular úmida relacionada à idade (DMRI);
• Miopia patológica com neovascularização;
• Histoplasmose ocular com subfoveal choroidal neovasculariação.
Após infusão, é ativado por laser especializado, destruindo vasos anômalos e preservando a visão do paciente. Geralmente requer reavaliação e repetições trimestrais conforme resposta clínica.
Por que muitos planos negam a cobertura?
As operadoras alegam que:
• O tratamento com Visudyne não está no rol da ANS;
• É experimental ou fora da cobertura contratual;
• O custo é elevado e não previsto contratualmente.
Apesar disso, a negativa costuma ser considerada abusiva quando há respaldo científico e registro sanitário.
O que diz a Lei?
A Lei 9.656/1998 (Lei que regulamenta os planos de saúde) determina que as operadoras devem custear tratamentos de enfermidades catalogadas na CID – Classificação Internacional de Doenças. Ou seja, se a doença que você procura tratamento estiver na lista CID, o tratamento deve ser coberto, inclusive seus medicamentos.
O consumidor tem direito ao método mais avançado e eficaz, desde que indicado clinicamente. E a exclusão genérica viola a regra de cobertura de doenças e tratamentos reconhecidos e o princípio da boa-fé objetiva do contrato.
O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, mas não delimitar os procedimentos, medicamentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura. Ou seja, o plano não pode negar um tratamento para uma doença coberta em contrato.
A Lei 14.454/2022 também demonstra que o rol da ANS é exemplificativo, ou seja, é uma referência mínima e os planos de saúde podem custear medicamentos que não estejam listados, quando preencherem alguns requisitos como:
I – exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou
II – existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.
Portanto, mesmo nos casos em que o exame não esteja listado no Rol da ANS, pode ser custeado pelo plano de saúde quando cumprir esses requisitos e o paciente tiver uma prescrição médica detalhada demonstrando a necessidade.
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Jurisprudência favorável
Tribunais têm reconhecido que a recusa do Visudyne caracteriza prática abusiva quando a prescrição médica e o registro na ANVISA estão presentes.
Vejamos uma decisão em que o Tribunal de Justiça de São Paulo obrigou o plano de saúde a custear o medicamento:
O Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) manteve decisão que condenou plano de saúde ao custeio da terapia fotodinâmica com infusão do medicamento Visudyne, indicada para tratamento de coriorretinopatia central serosa no olho esquerdo do beneficiário.
A operadora havia negado cobertura, alegando ausência de previsão contratual. Contudo, a Corte entendeu que a recusa coloca em risco o próprio objeto do contrato, que é garantir o acesso à saúde, e viola o princípio da boa-fé objetiva, que deve reger as relações contratuais. A negativa foi considerada inadmissível, sobretudo diante de prescrição médica justificada. (TJSP; Apelação Cível 1101015-59.2018.8.26.0100; Relator (a): Luis Mario Galbetti; Órgão Julgador: 7ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível – 24ª Vara Cível; Data do Julgamento: 31/07/2019; Data de Registro: 07/08/2019)
