Xarelto: É possível conseguir pelo SUS ou Plano de Saúde?
Entenda quando a negativa do plano é abusiva, e como conseguir o Xarelto pelo SUS.
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O Xarelto (rivaroxabana) é um dos anticoagulantes orais mais prescritos no Brasil, indicado para prevenir e tratar trombose, embolia pulmonar e AVC em pacientes com fibrilação atrial. Apesar de ser um medicamento essencial e com eficácia comprovada, muitos pacientes enfrentam a negativa do plano de saúde, geralmente sob a alegação de que o Xarelto não consta no Rol da ANS ou é de uso domiciliar.
O que poucos sabem é que essas justificativas são frequentemente consideradas abusivas pela Justiça. Neste artigo, você vai entender quando o plano de saúde é obrigado a cobrir o Xarelto, como é possível obtê-lo pelo SUS por via judicial e quais passos seguir em caso de negativa.
Entenda:
O plano de saúde é obrigado a custear o Xarelto (rivaroxabana) quando há prescrição médica fundamentada, mesmo que o medicamento seja de uso domiciliar. Também é possível obter o Xarelto pelo SUS mediante ação judicial, desde que cumpridos os requisitos do STJ (Tema 106).
O que é o Xarelto e para o que serve?
Xarelto® (rivaroxabana) é apresentado na forma de comprimidos revestidos em cartucho, contendo 14 ou 28 comprimidos revestidos de 15 mg ou 20 mg. É indicado para:
• Prevenção de derrame (AVC) e de formação de coágulo em outros vasos sanguíneos (embolia sistêmica) em pacientes adultos com arritmia do coração (fibrilação atrial não-valvular) que apresente um ou mais fatores de risco, como insuficiência cardíaca congestiva, pressão alta, 75 anos de idade ou mais, diabetes mellitus, derrame ou ataque isquêmico transitório anteriores.
• Tratamento de trombose nas veias profundas e prevenção de trombose nas veias profundas e embolia pulmonar recorrentes após trombose aguda nas veias profundas, em adultos.
• Tratamento de embolia pulmonar e para prevenção de embolia pulmonar e trombose nas veias profundas recorrentes, em adultos.
• Tratamento de tromboembolismo nas veias e prevenção de tromboembolismo nas veias recorrente, em crianças e adolescentes com menos de 18 anos com peso igual ou superior a 30 kg após o início do tratamento padrão de anticoagulação
O preço do Xarelto de 20mg com 28-comprimidos varia entre R$228,99 e R$400,00 reais.
Por que os planos de saúde negam a cobertura do Xarelto?
As negativas do plano de saúde ao Xarelto costumam se basear em argumentos padronizados que, na prática, não resistem à análise jurídica. Os motivos mais frequentes são:
“Medicamento não consta no Rol da ANS” é a justificativa mais utilizada.
No entanto, a Lei 14.454/2022 estabeleceu que o Rol tem caráter exemplificativo, e não taxativo, o que significa que medicamentos fora da lista podem ter cobertura obrigatória quando há evidência científica e prescrição médica fundamentada.
Xarelto é “medicamento de uso domiciliar”:
Tribunais em todo o Brasil já pacificaram que o uso domiciliar não isenta o plano da obrigação de custeio quando o medicamento é essencial ao tratamento da doença coberta pelo contrato. O argumento de que existem alternativas mais baratas, como a varfarina, igualmente não prospera quando o médico fundamenta a necessidade específica do Xarelto para aquele paciente.
Todos esses argumentos podem ser contestados judicialmente. Pacientes que enfrentam a negativa do plano de saúde para medicamento de alto custo têm instrumentos legais para reverter a decisão da operadora.
O plano de saúde é obrigado a cobrir o Xarelto?
Sim. Quando há prescrição médica fundamentada e o medicamento possui registro na ANVISA, o plano de saúde é obrigado a custear o Xarelto, independentemente de ele constar ou não no Rol da ANS e independentemente de ser de uso domiciliar.
A Lei 9.656/1998 determina que as operadoras devem cobrir tratamentos para todas as doenças catalogadas na Classificação Internacional de Doenças (CID-10). A trombose venosa profunda (CID I82), a embolia pulmonar (CID I26) e a fibrilação atrial (CID I48) estão na CID-10, o que obriga a cobertura do tratamento prescrito pelo médico para essas condições.
O STJ já fixou o entendimento de que “o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura” (AgInt no REsp 1453763/ES, Rel. Min. Raul Araújo, 4a Turma, DJe 15/06/2020). Isso significa que a operadora não pode substituir o tratamento prescrito pelo médico com base em critérios econômicos ou administrativos.
Em casos de negativa, é possível buscar uma liminar para medicamento negado pelo plano de saúde, garantindo o fornecimento imediato do Xarelto enquanto o processo tramita.
É possível conseguir o Xarelto pelo SUS?
O Xarelto (rivaroxabana) não integra a Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME) e não é distribuído gratuitamente pelo SUS de forma administrativa. No entanto, é possível obter o medicamento pelo SUS por meio de ação judicial, desde que cumpridos cumulativamente os três requisitos fixados pelo STJ no julgamento do REsp 1.657.156/RJ (Tema Repetitivo 106):
i) Comprovação, por meio de laudo médico fundamentado e circunstanciado expedido por médico que assiste o paciente, da imprescindibilidade ou necessidade do medicamento, assim como da ineficácia, para o tratamento da moléstia, dos fármacos fornecidos pelo SUS;
ii) incapacidade financeira de arcar com o custo do medicamento prescrito;
iii) existência de registro do medicamento na ANVISA, observados os usos autorizados pela agência.
O Tribunal de Justiça do Distrito Federal já determinou o fornecimento do Xarelto pelo ente público em caso concreto:
“Diante da ineficácia de fármacos atualmente fornecidos pelo SUS para tratamento da moléstia e da comprovação por laudo médico da imprescindibilidade ou necessidade do medicamento, com registro na ANVISA, deve o ente estatal, em face da incapacidade financeira do requerente, fornecer o medicamento pleiteado.” (Acórdão 1765619, TJDF, 3a Turma Cível, Rel. Ana Maria Ferreira da Silva, j. 28/09/2023).
O que diz a jurisprudência sobre o Xarelto pelo plano de saúde?
Os tribunais brasileiros têm decidido de forma consistente a favor dos pacientes que buscam o custeio do Xarelto pelos planos de saúde. O argumento do uso domiciliar, em especial, já foi expressamente rechaçado em diversas decisões.
A 1ª Turma Recursal dos Juizados Especiais do TJGO manteve a condenação da Unimed Goiânia ao fornecimento do Xarelto 15mg de uso domiciliar, declarando nula a cláusula contratual que excluía medicamentos pelo simples fato de serem administrados fora do ambiente hospitalar. A decisão ainda fixou indenização por danos morais em R$ 3.000,00 e reforçou que “apenas o médico assistente tem autoridade para definir o tratamento necessário, e que cláusulas limitativas devem ser interpretadas em favor do consumidor” (TJGO, Recurso Inominado Cível 5653287-21.2021.8.09.0051, Rel. Fernando Moreira Gonçalves, j. 03/11/2022).
O fundamento é claro: os contratos de plano de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, e suas cláusulas devem ser interpretadas de forma mais favorável ao consumidor (art. 47, CDC). A exclusão de cobertura baseada no uso domiciliar configura cláusula abusiva nos termos do art. 51, IV e §1o, II, do CDC.
O que devo fazer se o Plano de Saúde negar?
Diante da negativa de cobertura, o paciente deve adotar as seguintes medidas para garantir seus direitos.
O primeiro passo é solicitar a negativa formal por escrito. O plano de saúde é obrigado por lei a fornecer ao beneficiário uma justificativa escrita da recusa, com a fundamentação legal ou contratual utilizada. Esse documento é indispensável como prova em eventual ação judicial.
Em seguida, é fundamental reunir a documentação médica completa: laudo médico detalhado com o CID da doença, prescrição do Xarelto com posologia, histórico de tratamentos anteriores e justificativa para a necessidade específica do rivaroxabana em detrimento de alternativas mais baratas, além de exames e laudos que demonstrem a gravidade do quadro clínico.
Com os documentos organizados, o próximo passo é buscar um advogado especializado em Direito Médico e da Saúde. Esse profissional pode ingressar com ação judicial pedindo liminar, o que pode garantir o fornecimento do Xarelto em poucos dias, considerando a urgência do quadro. A jurisprudência favorável e a legislação vigente colocam o paciente em posição privilegiada para obter êxito nesse tipo de demanda.
Conclusão
O Xarelto (rivaroxabana) é um medicamento essencial para o tratamento e prevenção de doenças tromboembólicas graves. Quando há prescrição médica fundamentada, o plano de saúde é obrigado a custear o tratamento, mesmo que o medicamento seja de uso domiciliar ou não conste expressamente no Rol da ANS. A jurisprudência dos tribunais brasileiros é clara e favorável ao paciente.
Se o seu plano de saúde negou o Xarelto, saiba que seus direitos estão protegidos pela legislação vigente. Um advogado especialista em Direito da Saúde pode analisar o seu caso e agir com a rapidez que a situação exige, inclusive com medidas judiciais de urgência.
Tabela Resumo:
Pergunta | Resposta |
|---|---|
O plano de saúde deve cobrir o Xarelto? | Sim, quando houver prescrição médica fundamentada e registro na ANVISA |
O uso domiciliar impede a cobertura? | Não. A Justiça considera abusiva a recusa baseada nesse argumento |
É possível obter o Xarelto pelo SUS? | Sim, via ação judicial, cumprindo os 3 requisitos do STJ (Tema 106) |
O Xarelto está no Rol da ANS? | Não expressamente, mas o Rol é exemplificativo (Lei 14.454/2022) |
Qual o preço do Xarelto 20mg (28 comprimidos)? | Entre R$ 228,99 e R$ 400,00 |
O que fazer se o plano negar? | Peça negativa por escrito e procure advogado especialista em Direito da Saúde |
Base legal principal | Lei 9.656/1998, Lei 14.454/2022, CDC (art. 47 e 51), Tema 106 do STJ |
Sofia Ribeiro
Autora - OAB: 71615-DF
