Xarelto (rivaroxabana): O plano de saúde é obrigado a cobrir?
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Sim. Pacientes com prescrição médica para Xarelto (rivaroxabana), indicado para trombose venosa e prevenção de eventos tromboembólicos, têm direito à cobertura, mesmo se o medicamento for de uso domiciliar ou não constar do Rol da ANS.
Neste artigo iremos abordar os seguintes pontos:
• O que é Xarelto (rivaroxabana) e para que serve?
• Por que os planos negam a cobertura?
• O que a legislação e a jurisprudência determinam?
• Como garantir o Xarelto pelo plano de saúde?
• FAQ – Perguntas Frequentes
O que é Xarelto (rivaroxabana) e para que serve?
O Xarelto®, cujo princípio ativo é a rivaroxabana, é um anticoagulante oral que inibe o fator Xa, essencial para prevenir a formação de coágulos. Ele é indicado para tratamentos como:
• Trombose venosa profunda (TVP) e prevenção de recidiva;
• Embolia pulmonar;
• Prevenção de AVC e tromboembolismo em casos de fibrilação atrial não valvular;
• Redução do risco de eventos trombóticos pós-cirurgia ortopédica (quadril/joelho).
Por que os planos negam a cobertura?
Os planos de saúde costumam argumentar que o Xarelto:
• Não consta no Rol da ANS, especialmente em doses específicas;
• É de uso domiciliar;
• Ser considerado alto custo;
• Ou que já existem alternativas terapêuticas, como a varfarina.
Contudo, essas justificativas são frequentemente invalidadas pela Justiça quando há prescrição médica fundamentada e registro da ANVISA.
O que a legislação e a jurisprudência determinam?
A Lei nº 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde no Brasil, estabelece que é obrigatória a cobertura de todas as doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID), que inclui a trombose.
Ou seja, se está previsto no contrato com o Plano de Saúde a cobertura da doença, os seus tratamentos, inclusive medicamentosos, devem ser custeados pela Operadora.
A Lei dos Planos de Saúde, obriga cobertura de medicamentos prescritos, mesmo se não estiverem no rol, comprovando a necessidade e eficácia científica.
O STJ e tribunais estaduais afirmam que o uso domiciliar não justifica a recusa do fornecimento ;
Há diversas decisões favoráveis que concederam liminares imediatas e indenizações por negativa injustificada de cobertura. Vejamos uma decisão recente que condena o Plano de Saúde a custear tratamento com Xarelto:
A 1ª Turma Recursal dos Juizados Especiais do TJGO manteve a condenação da Unimed Goiânia ao fornecimento do medicamento Xarelto 15 mg, de uso domiciliar, prescrito a paciente beneficiário do plano. A decisão também confirmou a nulidade da cláusula contratual que excluía medicamentos apenas por serem administrados fora do ambiente hospitalar, e fixou indenização por danos morais em R$ 3.000,00.
A operadora havia alegado que o medicamento estava fora da cobertura por ser de uso ambulatorial ou domiciliar, mas o colegiado considerou a recusa abusiva, à luz do Código de Defesa do Consumidor (CDC). O acórdão reforça que apenas o médico assistente tem autoridade para definir o tratamento necessário, e que cláusulas limitativas devem ser interpretadas em favor do consumidor (art. 47, CDC). (TJGO – Recurso Inominado Cível nº 5653287-21.2021.8.09.0051, Rel. Des. Fernando Moreira Gonçalves, 1ª Turma Recursal, julgado em 03/11/2022)
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Como garantir o Xarelto pelo plano de saúde?
Em caso de negativa, o ideal é reunir:
• A prescrição médica com justificativa técnica: Tenha em mãos o laudo médico atualizado, contendo a CID da doença, a necessidade da medicação, justificativa do tratamento solicitado e os riscos caso não seja feito. Quanto mais detalhado for a laudo, melhor.
• A negativa por escrito do plano de saúde: Peça que o plano informe formalmente o motivo da recusa, com base legal ou contratual. É um direito do beneficiário obter essa negativa por escrito.
• Procure um advogado especialista em Direito Médico e da Saúde: Com o apoio de um especialista, você pode garantir seus direitos de forma rápida, inclusive com decisões judiciais em caráter de urgência.
FAQ – Perguntas Frequentes
1. Posso usar Xarelto mesmo sem estar no rol da ANS?
Sim. Prescrição médica válida e registro na ANVISA garantem cobertura.
2. Uso domiciliar impede a cobertura?
Não. A Justiça considera abusiva a recusa baseada no uso domiciliar.
3. Posso pedir reembolso se comprei?
Sim. Com documentação médica e comprovante de compra, é possível solicitar reembolso administrativo ou judicial.
Conclusão:
O Xarelto (rivaroxabana) é essencial para prevenir e tratar doenças tromboembólicas graves. Se seu plano de saúde se recusar a fornecer o medicamento, mesmo diante de prescrição médica, essa negativa pode ser facilmente revertida por meio de liminar judicial.
Não permita que alegações injustificadas prejudiquem sua saúde. Reúna documentos e busque orientação jurídica especializada, seus direitos de vida e bem-estar estão amparados pela lei.
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