Autismo e plano de saúde: quais terapias devem ser custeadas?
Entenda os seus direitos e o que fazer diante de uma negativa de custeio.
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Se o plano de saúde negou terapias indicadas para o tratamento de Transtorno do Espectro Autista (TEA), saiba que essa negativa pode ser ilegal. O tratamento de pessoas com autismo envolve abordagens multidisciplinares, e muitas delas devem ser integralmente cobertas pelas operadoras de saúde.
Neste artigo, você entenderá quais terapias são obrigatórias, o que diz a lei e a jurisprudência, e como agir diante de uma negativa de cobertura.
O que é o TEA e por que o tratamento é multidisciplinar?
O Transtorno do Espectro Autista (TEA) é uma condição do neurodesenvolvimento que afeta a comunicação, comportamento e interação social. O tratamento, geralmente, não envolve apenas um profissional ou terapia isolada, mas sim um conjunto de cuidados contínuos e personalizados.
Entre as terapias mais comuns estão:
• ABA (Análise do Comportamento Aplicada);
• Fonoaudiologia;
• Terapia Ocupacional;
• Psicologia (com foco em habilidades sociais e comportamentais);
• Fisioterapia;
• Musicoterapia, psicopedagogia e outras terapias de apoio;
Esses atendimentos, quando indicados por profissional habilitado, devem ser custeados pelo plano de saúde, desde que sejam essenciais ao desenvolvimento do paciente.
O que diz a legislação?
O artigo 1º, §2º, da Lei nº 12.764/2012 dispõe:
“A pessoa com transtorno do espectro autista é considerada pessoa com deficiência, para todos os efeitos legais.”
Com isso, a pessoa com TEA passa a ter direito a todos os benefícios, proteções e garantias assegurados pela Lei Brasileira de Inclusão (Estatuto da Pessoa com Deficiência – Lei nº 13.146/2015), incluindo:
• Atendimento prioritário, isenção de impostos e benefícios para compra de veículos, acompanhamento especializado na escola, benefício de prestação continuada (BPC/LOAS), entre outros.
Em relação ao tratramento pelo Plano de Saúde, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) incluiu no rol de coberturas obrigatórias o tratamento multidisciplinar para TEA, desta forma, a negativa com base ausência de indicação no rol da ANS ou alegação de que o tratamento é “pedagógico e não clínico” é juridicamente insustentável, quando há prescrição médica e relatório técnico.
E ainda, a resolução 469 da ANS, entrou em vigor no dia 12/07/2021 regulamentou a cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento/manejo do Transtorno do Espectro Autista (TEA), para todos os beneficiários de planos regulamentados.
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Recebi uma negativa de custeio do Plano, e agora?
Infelizmente não é raro que os Planos de Saúde neguem tratamentos que são essenciais e devem ser fornecidos, obrigatoriamente, como o tratamento para o autismo. Diante dessa situação, é importante receber uma orientação adequada e seguir os passos:
1. Nessa situação, é relevante ter em mãos um relatório médico assertivo e detalhado, com laudos que atestem o transtorno do espectro autista e exames médicos que demonstrem a necessidade do tratamento ou medicamento prescrito.
2. Obtenha a negativa de cobertura do tratamento por escrito. Vale lembrar que o plano de saúde é obrigado a fornecer a negativa por escrito, de acordo com as regras da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Se a negativa for a respeito de um medicamento, especialmente canabidiol, é importante ressaltar que a justificativa de que o medicamento não se encontra encontra no Rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) não é suficiente para que a operadora do plano de saúde se recuse a arcar com os custos.
3. Com os documentos em mãos, procure um advogado especialista em Direito Médico e da Saúde, que saberá atuar com rapidez e entendendo as necessidades do seu caso. A atuação do profissional é realizada com urgência para garantir os seus direitos, inclusive com um pedido de liminar, para reverter a decisão da operadora do Plano de Saúde e garantir que todo o tratamento seja custeado.
Conclusão:
Pessoas com autismo têm direito à atenção integral à saúde, e os planos não podem impor barreiras burocráticas que limitem esse direito. O tratamento multidisciplinar é essencial para promover a qualidade de vida, o desenvolvimento e a autonomia do paciente — e a negativa indevida por parte do plano deve ser combatida.
Se o seu plano de saúde negou o tratamento completo para TEA, busque orientação jurídica especializada. Não permita as injustiças das operadoras.
FAQ – Perguntas Frequentes
1. O plano pode limitar o número de sessões por mês?
Não, desde que o médico assistente justifique a necessidade de sessões adicionais.
2. A terapia ABA é obrigatória?
Se houver prescrição médica e respaldo técnico, o plano deve custear a terapia ABA como parte do tratamento do TEA.
3. Posso conseguir liminar para garantir o tratamento?
Sim. Diante de urgência ou negativa indevida, é possível obter liminar em 48h a 72h com os documentos corretos.
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