Bussulfano deve ser custeado pelo Plano de Saúde?
Entenda os seus direitos e o que fazer diante de uma negativa de custeio.
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O Bussulfano é um agente alquilante bifuncional utilizado no tratamento paliativo da leucemia mieloide crônica e atualmente empregado principalmente como componente de regimes de condicionamento mieloablativo pré-transplante de células hematopoiéticas.
Apesar de estar expressamente previsto no Rol da ANS para leucemia mielocítica crônica, pacientes ocasionalmente enfrentam negativas. As operadoras negam alegando que o medicamento seria apenas para condicionamento de transplante não coberto, ou criam obstáculos administrativos e burocráticos.
A negativa de cobertura, quando há prescrição fundamentada, é abusiva e ilegal. Neste artigo você irá entender os direitos do paciente e como agir diante de uma recusa do convênio.
Iremos abordar os seguintes tópicos:
• O que é o Bussulfano e sua indicação;
• Principais indicações aprovadas pela ANVISA e previstas no Rol da ANS;
• Outras indicações aprovadas pela ANVISA (uso off-label);
• O Plano deve custear o Bussulfano?
• O médico é quem deve determinar o melhor tratamento ao paciente, e não o Plano;
• Recebi uma negativa de custeio do Plano, e agora?
• É possível uma medida liminar para que o medicamento seja custeado imediatamente?
O que é o Bussulfano e sua indicação:
O Bussulfano, de acordo com a bula, é um agente alquilante bifuncional que liga-se covalentemente ao DNA em múltiplos sítios, causando ligações cruzadas intracadeias e intercadeias que impedem a replicação do DNA e levam à morte celular (células cancerígenas). Possui potente ação mielossupressora e é utilizado para ablação da medula óssea antes de transplantes.
O Bussulfano pode ser administrado por via oral (comprimidos de 2 mg) ou endovenosa (ampolas para infusão). A via endovenosa permite melhor controle farmacocinético e é preferida em condicionamentos pré-transplante, geralmente com monitorização terapêutica de níveis plasmáticos (target busulfan) para otimizar eficácia e minimizar toxicidade.
• Principais indicações aprovadas pela ANVISA e previstas no Rol da ANS:
1. Leucemia Mielocítica (Mielóide, Mielógena, Granulocítica) Crônica – LMC:
A leucemia mieloide crônica é neoplasia mieloproliferativa caracterizada pela presença do cromossomo Philadelphia (translocação t(9;22) gerando o oncogene BCR-ABL).
O medicamento normalmente é indicado para controle paliativo em fase crônica; condicionamento pré-transplante (LMC em fase acelerada, blástica ou resistente a múltiplas linhas de inibidores de tirosina quinase).
2. Outras indicações aprovadas pela ANVISA (uso off-label do Rol mas com cobertura obrigatória):
Condicionamento pré-transplante autólogo e alogênico: Para leucemia mieloide aguda, síndromes mielodisplásicas, mielofibrose, anemia aplásica, imunodeficiência combinada grave (pediatria), linfomas (quando altas doses de quimioterapia são indicadas)
• Esquemas típicos: Bu/Cy (bussulfano + ciclofosfamida), Bu/Flu (bussulfano + fludarabina)
Nestas indicações, mesmo não estando expressamente no Rol, cobertura é obrigatória conforme Lei 9.656/98, jurisprudência e Lei 14.454/2022.
Entenda: o plano de saúde deve custear o Bussulfano, pois está previsto no Rol da ANS para tratamento de Leucemia Mielocítica (mielóide, mielógena, granulocítica) Crônica sem especificação de fase da doença. A cobertura é obrigatória quando há prescrição médica fundamentada.
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O plano deve custear o Bussulfano?
Sim, quando há prescrição fundamentada para leucemia mieloide crônica em qualquer fase ou para condicionamento pré-transplante.
• O Bussulfano está no Rol da ANS?
Sim, o Bussulfano consta expressamente no Rol de Procedimentos da ANS para:
• Leucemia Mielocítica (mielóide, mielógena, granulocítica) Crônica – LMC
• Sem especificação de fase da doença.
Vale lembrar que mesmo para indicações off-label ou fora do Rol da ANS, o Plano pode ser obrigado a custear o medicamento. Pois o Rol da ANS é uma referência mínima e não pode limitar o melhor tratamento ao paciente quando houver indicação médica específica. Medicamentos aprovados pela ANVISA com evidência científica e prescrição médica têm cobertura obrigatória, como é o caso do Bussulfano.
O médico é quem deve determinar o melhor tratamento ao paciente, e não o Plano.
A prescrição do médico assistente, ou seja, aquele que acompanha o paciente e suas necessidades é considerada “soberana” em relação a opinião da Junta Médica e aos critérios administrativos e burocráticos do Plano de Saúde, segundo o Superior Tribunal de Justiça. Vejamos:
“O STJ possui entendimento de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. (…)” Trecho extraído do AgInt no REsp 1453763/ES, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA (DJe 15/06/2020).
Ou seja, o Plano de Saúde não pode determinar ou impor um tratamento ao paciente com base nos custos.
Recebi uma negativa de custeio do Plano, e agora?
Infelizmente não é raro que os Planos de Saúde neguem tratamentos que são essenciais e devem ser fornecidos, obrigatoriamente. Diante dessa situação, é importante receber uma orientação adequada e seguir os passos:
1. É relevante ter em mãos um relatório médico assertivo e detalhado, com laudos médicos que atestem a necessidade do medicamento prescrito, Bussulfano.
2. Obtenha a negativa de cobertura do medicamento por escrito. Vale lembrar que o plano de saúde é obrigado a fornecer a negativa por escrito, de acordo com as regras da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
3. Com os documentos em mãos, procure um advogado especialista em Direito Médico e da Saúde, que saberá atuar com rapidez e entendendo as necessidades do seu caso. A atuação do profissional é realizada com urgência para garantir os seus direitos.
É possível uma medida liminar para que o medicamento seja custeado imediatamente?
Sim, é plenamente possível obter liminar judicial que obrigue o plano de saúde a custear imediatamente o medicamento, sem necessidade de aguardar o final do processo judicial.
Em casos oncológicos, a concessão de liminares é comum quando há prescrição médica adequadamente fundamentada. A jurisprudência brasileira é pacífica no sentido de que pacientes com câncer têm absoluta prioridade.
O tratamento oncológico segue cronogramas rigorosos estabelecidos por protocolos científicos. O atraso no início da radioterapia pode resultar em progressão tumoral, redução das chances de controle da doença e morte.
A importância da assessoria jurídica especializada:
Advogado especializado em Direito da Saúde conhece requisitos para liminares em casos hematológicos, domina argumentação sobre medicamentos expressamente previstos no Rol da ANS, e tem experiência na obtenção de liminares urgentes.
Conclusão:
O plano deve custear Bussulfano quando há prescrição fundamentada para LMC em qualquer fase. Medicamento está no Rol, cobertura é obrigatória tanto para uso paliativo quanto condicionamento pré-transplante.
A negativa configura prática abusiva. Pacientes possuem instrumentos jurídicos para garantir direitos de forma urgente. Busque ajuda jurídica especializada para garantir o seu direito ao tratamento pelo Plano de Saúde.
Sofia Ribeiro
Autora - OAB: 71615-DF
