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Negativa de cirurgia de urgência: como conseguir liminar contra o plano de saúde

Conheça os seus direitos e como garantir o seu tratamento.

Cirurgia de Urgência Negada pelo Plano de Saúde? Saiba como agir rapidamente

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Receber uma negativa do plano de saúde é frustrante, quando o plano de saúde se recusa a autorizar uma cirurgia de urgência, o paciente não pode esperar. Nesses casos, é possível obter uma liminar judicial para que o procedimento seja custeado de forma imediata, evitando riscos à vida ou à integridade física. 

Neste artigo iremos esclarecer os direitos dos beneficiários, abordando os seguintes tópicos:

Recebeu uma negativa do Plano de Saúde?

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O que é considerado cirurgia de urgência?

Cirurgias de urgência são aquelas que não podem ser adiadas sem que haja grave risco de agravamento do quadro clínico ou de morte. Exemplos incluem apendicectomia (remoção de apêndice inflamado), cirurgias cardíacas emergenciais, neurológicas, ortopédicas pós-trauma, entre outras.

Segundo a Lei nº 9.656/98, se caracterizam atendimentos de urgência e emergência: 

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I – de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

II – de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional. 

Ou seja, os planos de saúde devem cobrir atendimentos de urgência e emergência a partir de 24 horas da contratação. E isso inclui o custeio da cirurgia necessária para salvar ou preservar a vida do paciente.

A negativa do plano de saúde é legal?

Não. A negativa de cirurgia de urgência, especialmente com base em argumentos como ausência no Rol da ANS ou suposta carência contratual, é considerada abusiva pela Justiça.

Vejamos o entendimento fixado na Súmula 597 do Superior Tribunal de Justiça:

“A cláusula contratual que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas.”

O entendimento explícito na Lei e nos julgados reiterados é de que a cirurgia de urgência deve ser custeada obrigatóriamente pelos Planos de Saúde, e uma negativa seria abusiva e ilegal.

E se o paciente já pagou pela cirurgia?

Caso o paciente tenha custeado a cirurgia por conta própria, é possível solicitar o reembolso integral dos valores pagos. A Justiça reconhece o direito ao reembolso quando fica comprovada a urgência e a recusa indevida da operadora.

Ficou com alguma dúvida?

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Quando procurar um advogado?

Assim que houver a negativa. Quanto mais rápido forem reunidos os documentos e proposta a ação, maior a chance de sucesso imediato com a concessão da liminar.

Advogados especializados em Direito Médico e da Saúde estão familiarizados com esse tipo de processo e sabem como agir com rapidez, inclusive com um pedido urgente determinando a obrigatoriedade da cobertura.

O que fazer diante de  uma negativa de custeio?

Infelizmente, não é raro que os Planos de Saúde neguem procedimentos cirúrgicos essenciais, sejam de urgência ou emergência ou até mesmo, materiais cirúrgicos que deveriam ser custeados.

 Desta forma, se você recebeu uma negativa de custeio, atente-se aos passos:

1. Junte documentos médicos: relatório médico assertivo e detalhado, com laudos e exames médicos que demonstrem a necessidade e urgência do tratamento prescrito. 

2. Obtenha a negativa de cobertura do tratamento médico negado, fornecida pelo Plano e com a devida justificativa. Vale lembrar que o Plano de Saúde é obrigado a fornecer a negativa por escrito, de acordo com as regras da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). 

3. Com os documentos em mãos, procure um advogado especialista em Direito Médico e da Saúde, que saberá atuar com rapidez e entendendo as necessidades do seu caso.

Conclusão

A cirurgia de urgência deve ser custeada pelo plano de saúde mesmo durante o período de carência, desde que o contrato tenha mais de 24 horas e haja risco à vida ou à integridade do paciente.

Caso a operadora negue o procedimento, o paciente pode e deve buscar seus direitos com apoio jurídico, garantindo acesso ao tratamento necessário. A Justiça protege o consumidor.

FAQ – Dúvidas frequentes

1. O plano pode negar cirurgia alegando ausência no Rol da ANS? Não. Em casos de urgência, a ausência no Rol da ANS não justifica a recusa.

2. Posso entrar com ação mesmo sem contrato em mãos? Sim. A ausência do contrato não impede o ajuizamento da ação, especialmente se houver outros documentos como carteirinha do plano e comprovantes de pagamento.

3. E se o hospital não quiser realizar a cirurgia mesmo após a liminar? Caso haja resistência, a liminar pode ser apresentada com reforço judicial ou aplicação de multa diária por descumprimento.

4. Quanto tempo demora para sair a liminar? Em geral, entre 24 e 72 horas, dependendo da comarca e da urgência comprovada.