Cirurgia Ortognática deve ser custeada pelo Plano de Saúde
Entenda seus direitos e o que fazer diante de uma negativa do Plano.
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A cirurgia ortognática é um procedimento indicado para corrigir alterações ósseas nos maxilares que causam desequilíbrios funcionais e estéticos. Muitas vezes, ela é essencial para tratar problemas como apneia do sono, dificuldades na mastigação, na fala e dores crônicas na articulação temporomandibular (ATM). Apesar disso, diversos beneficiários de planos de saúde enfrentam a negativa de cobertura por parte das operadoras, que alegam se tratar de uma cirurgia com finalidade estética.
Entretanto, a cirurgia ortognática deve ser coberta pelo plano de saúde quando houver prescrição médica e finalidade funcional, como tratamento de apneia, má oclusão ou problemas na articulação da mandíbula.
O que é a cirurgia ortognática?
A cirurgia ortognática é um procedimento indicado para corrigir deformidades nos ossos da face, como maxilar e mandíbula, que podem comprometer a mastigação, respiração, fala e até a autoestima do paciente. Ela é geralmente realizada por cirurgiões bucomaxilofaciais e envolve um planejamento integrado com ortodontia.
O Plano de Saúde DEVE cobrir a cirurgia ortognática?
Sim, a cirurgia ortognática deve ser coberta pelo Plano de Saúde!
A Cirurgia Ortognática é frequentemente negada com a justificativa de procedimento estético, ou não cobertura contratual. Entretanto, a Cirurgia Ortognática DEVE SIM ser coberta Pelo Plano de Saúde, pois está devidamente inscrita no Rol da ANS, ou seja, a lista dos procedimetos e tratamentos que devem, obrigatoriamente, ser custeados pelos Planos.
E ainda, a Resolução Normativa de número 211 da Agência, abrange a Cirurgia Ortognática ao estabelecer a “cobertura dos procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais, para a segmentação hospitalar, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar.”
Dessa forma, não só a cirurgia em si, como todos os exames, internação hospitalar e materiais necessários devem ser cobertos pelo convênio.
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Recebi uma negativa de custeio do Plano, e agora?
Infelizmente não é raro que os planos de saúde neguem tratamentos que são essenciais e devem ser fornecidos, obrigatoriamente. Diante dessa situação, é importante receber uma orientação adequada e seguir os passos:
1. É relevante ter em mãos um relatório médico assertivo e detalhado, com laudos médicos que atestem a necessidade do tratamento prescrito.
2. Obtenha a negativa de cobertura do procedimento por escrito. Vale lembrar que o plano de saúde é obrigado a fornecer a negativa por escrito, de acordo com as regras da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
3. Com os documentos em mãos, procure um advogado especialista em Direito Médico e da Saúde, que saberá atuar com rapidez e entendendo as necessidades do seu caso. A atuação do profissional é realizada com urgência para garantir os seus direitos, inclusive com um pedido de liminar, para reverter a decisão da operadora do Plano de Saúde e garantir que todo o tratamento seja custeado.
Conclusão:
A cirurgia ortognática não é um procedimento meramente estético quando visa corrigir distúrbios funcionais que afetam a saúde e qualidade de vida do paciente. Por isso, os planos de saúde são obrigados a custear o tratamento quando há indicação médica e finalidade terapêutica.
Se você teve a cobertura negada, não aceite a justificativa sem consultar um especialista. Muitas vezes, a negativa é abusiva e pode ser revertida rapidamente pela Justiça. Lute pelos seus direitos, a saúde não pode esperar.
FAQ – Perguntas Frequentes
1. A cirurgia ortognática é estética?
Não, a cirurgia visa corrigir funções como mastigação ou respiração, e é considerada terapêutica, embora tenha impacto visual.
2. O plano pode cobrir apenas parte da cirurgia? Não. A cobertura deve ser integral, incluindo materiais, internação e equipe médica.
3. Preciso esperar muito para uma decisão judicial? Não. É possível obter uma liminar em poucos dias, obrigando o plano a custear o procedimento.
4. Ortognática está no rol da ANS? Sim, a cirurgia ortognática consta no Rol de Procedimentos da ANS, e deve ser custeada quando houver indicação médica com finalidade funcional.
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