Cirurgias por Robótica: plano de saúde é obrigado a cobrir?
Entenda os seus direitos e o que fazer diante de uma negativa de custeio.
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Com a evolução da medicina, a cirurgia robótica tem se mostrado uma alternativa mais segura, precisa e com melhor recuperação para diversos pacientes. Mesmo assim, muitas operadoras negam sua cobertura com base no argumento de que esse tipo de cirurgia não está no rol da ANS.
Mas será que essa negativa é legal? E o que você pode fazer para garantir esse direito?
Neste artigo, vamos esclarecer quando a cirurgia por robótica deve ser custeada pelo plano de saúde, o que diz a legislação e o que fazer diante de uma negativa de custeio.
• O que é a cirurgia robótica e suas vantagens?
• O Plano de Saúde é obrigado a custear a cirurgia robótica?
• Entendimento Jurisprudencial.
• O que fazer diante de uma negativa do Plano?
O que é cirurgia robótica e suas vantagens
A cirurgia robótica é uma técnica minimamente invasiva onde o cirurgião controla braços robóticos com alta precisão, a técnica inovadora busca a melhor recuperação do paciente. Entre seus benefícios estão:
• Menor perda de sangue; menor tempo de internação e recuperação.
• Cicatrizes menores, redução de risco de infecção e complicações pós-operatórias.
Esse tipo de cirurgia é amplamente indicado em procedimentos urológicos (próstata, rim, bexiga), ginecológicos, oncológicos, ortopédicos, entre outros.
O Plano de Saúde é obrigado a custear a cirurgia robótica?
Quando houver indicação médica, o Plano pode ser obrigado a custear a cirurgia robótica. Ainda que não esteja no Rol da ANS, após a Lei 14.454/22, o rol passou a ser apenas uma referência, não podendo limitar o melhor tratamento ao paciente. Ou seja, permitindo a cobertura de procedimentos indicados por médico mesmo fora do Rol, desde que haja:
• Evidência científica da eficácia;
• Recomendação por órgãos reconhecidos (Conitec, entidades internacionais);
• Indicação por médico assistente.
A cirurgia robótica cumpre esses requisitos, sendo reconhecida como eficaz e segura, e portanto, deve ser custeada quando indicada pelo médico assistente. E ainda, o médico que acompanha o seu caso é o mais indicado para estabelecer o tipo de terapêutica, como também os materiais necessários para realização da cirurgia:
“O STJ possui entendimento de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. (…)” Trecho extraído do AgInt no REsp 1453763/ES, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA (DJe 15/06/2020)
Ou seja, uma vez indicada pelo médico, o Plano de Saúde deve cobrir a cirurgia robótica.
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Entendimento Jurisprudencial:
O entendimento dos Tribunais, em regra, é benéfico ao consumidor e determina a cobertura das cirurgias robóticas pelos Planos de Saúde, ou mesmo o reembolso do valor quando não há profissional habilitado na rede credenciada. Vejamos:
CIVIL. CONSUMIDOR. APELAÇAO CIVEL. PLAN DE SAUDE. OBRIGAÇAO DE FAZER. NEOPLASIA MALIGNA. CIRURGIA. ASSISTÊNCIA ROBÓTICA. NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE. ABUSIVIDADE. REEMBOLSO INTEGRAL. DANOS MORAIS. CABIMENTO. 1. se a cirurgia por meio robótico é o tratamento mais indicado para o paciente, não pode a seguradora negar cobertura ao referido procedimento, sob alegação de que a técnica não se encontra prevista no rol da ANS. 2. O Superior Tribunal de Justiça firmou a orientação de que o plano de saúde pode até restringir as doenças que são abrangidas pelo contrato, porém, não pode interferir no tipo de tratamento que o profissional de saúde responsável reputou adequado para alcançar a cura do paciente, sendo consideradas abusivas as cláusulas contratuais em contrário. 3. Para a limitação do reembolso, a utilização dos serviços fora da rede credenciada deve ser opção do consumidor, em prestígio ao art. 51 , S 10 , II , do Código de Defesa do Consumidor . Se não existirem profissionais habilitados na rede credenciada elou houver recusa injustificada da seguradora ou do hospital conveniado, o reembolso pela utilização de rede não credenciada deve ser integral, pois ao consumidor deve ser viabilizado o direito inerente ao contrato de plano de saúde. 4. A recusa imotivada da empresa de plano de saúde em cobrir o procedimento cirúrgico mostra-se abusiva, ensejando a obrigação de custear o tratamento, bem como a compensação por danos morais, haja vista o abalo psíquico profundo originado do agravamento da aflição já vivenciada pela parte autora. 5. […] 6. Recurso de apelação conhecido e provido. (Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios TJ-DF•. XXXXX-82.2020.8.07.0001).
O entendimeto é de que o procedimento deve ser custeado ainda que não esteja no Rol da Ans, por se tratar do melhor tratamento ao paciente.
Recebi uma negativa de custeio do Plano, e agora?
Infelizmente não é raro que os Planos de Saúde neguem tratamentos que são essenciais e devem ser custeados, obrigatoriamente. Diante dessa situação, é importante receber uma orientação adequada e seguir os passos:
1. Tenha em mãos um relatório médico assertivo e detalhado, com laudos e exames médicos que demonstrem a necessidade do procedimento indicado pelo médico, ou seja, a cirurgia robótica.
2. Obtenha a negativa de cobertura do tratamento por escrito. Vale lembrar que o plano de saúde é obrigado a fornecer a negativa por escrito, de acordo com as regras da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
• A justificativa de que o procedimento não se encontra no Rol da ANS não é suficiente para que o plano deixe de custear.
3. Com os documentos em mãos, procure um advogado especialista em Direito Médico e da Saúde, que saberá atuar com rapidez e entendendo as necessidades do seu caso. A atuação do profissional é realizada com urgência para garantir os seus direitos, inclusive com um pedido de liminar, para reverter a decisão da operadora do Plano de Saúde e garantir que todo o tratamento seja custeado.
Conclusão:
O plano de saúde tem obrigação de cobrir a cirurgia robótica quando ela for indicada por médico, fundamentada em evidências científicas e haja comprovação da necessidade para o caso específico.
A negativa com base apenas na ausência do rol da ANS pode ser considerada abusiva, gerando liminar judicial e até indenização por danos morais. Se seu plano recusou a cobertura, reúna documentos e busque ajuda especializada para garantir seus direitos.
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